울산광역시발달장애인지원센터 발달장애인 GPS 배회감지기 신청서

기본사항	신청인							성별 생년월일		□ 남 □ 여
										년 월 일
	장애 유형	□지적장애 □자폐성장애						전화번호 (당사자)
		(중복장애: )
	주 소	( )
	보호자	(관계: )						전화번호
가족사항	관계	이름			생년월일			동거여부		장애유무			비고
가구 유형	□기초생활수급		□차상위가구			□독거가구			□조손가구			□한부모가구
	□맞벌이가구		□다장애가구			□장기투병가족동반가구
GPS 사용 여부	□ 있음	제공년도:								□ 없음
		제공기관:
신고 여부	□ 있음	신고횟수(최근2년이내): 회								□ 없음
기관추천 여부	기관명			이용서비스			이용기간				추천사유
필요사유	(예시)집주소를 명확히 말하지 못하거나 찾아올 수 없음, 외출을 자주 함(주 3회) 등
	□
	□
	□

위와 같이 발달장애인 GPS배회감지기를 신청합니다.

년       월       일

신청인:                        (인)

첨부서류: 장애인복지카드 1부, 실종신고여부 확인서·수급자증명서(해당자에 한함)

실종신고여부 확인서는 지구대 및 파출소에서 발급 가능합니다.

발달장애인 GPS배회감지기 신청 개인정보 제공 및 이용서약서

□ 개인정보제공동의서

본 기관은 『개인정보보호법』제 15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 하빈다. 아래 내용을 충분히 숙지한 후 개인정보 제공 및 이용서약서에 서명하여 주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

◊수집·이용항목

- 신청서에 기재된 내용 일체: 개인정보식별(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등), 소득수준, 장애       유형 및 등급, 위치정보 등 발달장애인 GPS배회 감지기 보급사업 및 개인별지원계획 수립, 지문       등 사전등록제 사무에 필요한 정보

◊수집이용목적

- 발달장애인 GPS배회감지기 보급사업 자료 활용

- 개인별지원계획 수립에 관한 사무 자료 활용

◎ 개인정보 제3자 활용 및 제공

-발달장애인 GPS 신청에 따른 서비스 신청 및 연계

◎ 동의를 거부할 권리 안내

- 귀하는 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를        거부하는데 따르는 불이익은 없습니다. 다만 동의 거부시에는 발달장애인 GPS대상자로 선정될        수 없음을 알려드립니다.

□ 이용서약 동의서

사 업 명	발달장애인 GPS 배회감지사업
보급품목	스마트지킴이
사용기한	2년
이용자 준수사항	- 24개월(2년) 사용을 원칙으로하며, 기계·이용료를 울산시에서 지원함. - 기기고장·파손시에 따른 수리비 과실은 본인 부담함.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

년       월       일

관계:                        신청인:                    (인)

붙임 1		장애인등록증(신분증) 사본

울산광역시발달장애인지원센터 발달장애인 GPS 배회감지기 신청 추천서

대상자	성명		전화번호
	주소
장애유형		□ 지적장애 □ 자폐성장애 □중복장애( )
이용 서비스
추천품목		발달장애인 GPS배회감지기 대상자 추천
추천이유

위 대상자를 발달장애인 GPS배회감지기 대상자로 추천하고자 합니다.

2020년      월      일

추천인:                      (직인)

울산광역시발달장애인지원센터장 귀하