【서식13】

소규모 공동주택 안전관리 신청서
단지현황	단 지 명
	주 소
	세 대 수			세대		건물 동수		개동
	사업승인일 ( 허 가 일 )			년 월 일		사용검사일 ( 준 공 일 )		년 월 일
	신 청 인 (관 리 자)					연 락 처
시설물 개요
시설구분		현황			시설구분		현황
가스시설		개소			맨홀‧정화조‧하수도		개소
난방시설		개소			옥상 및 계단, 난간		개소
발전 및 변전시설		개소			우물 및 저수시설		개소
위험물 저장시설		개소			펌프실‧전기실‧기계실		개소
소방시설		개소			주차장		개소
연탄가스배출기 (세대 내부 제외)		개소			경로당‧어린이놀이터		개소
석축‧옹벽‧담장		개소			기타( )		개소
신청사유
〇
※ 당 공동주택 단지에서 소규모 공동주택 안전관리를 신청한 구체적 사유를 기재합니다.
「울산광역시 북구 공동주택 지원 조례」 제4조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 (공동주택 대표자):					(서명 또는 인)
울산광역시 북구청장			귀하
첨부서류	1. 소규모 공동주택 안전관리 지원 신청에 대한 입주자등 동의 증빙자료 - 자치기구 구성된 경우 : 자치기구 회의록 사본 - 자치기구 구성되지 아니한 경우 : 공동주택 지원 신청(안전관리) 동의서(2/3동의)【서식2】 2. 현장사진대장【서식4】 3. 공동주택단지 및 입주자등 현황【서식6】

【서식2】                                                                  (앞쪽)

공동주택 지원 신청 동의서
동 의 구 분		[ ]공용시설 유지보수 지원사업 [ ]소규모 공동주택 안전관리 지원사업 (해당란에 √표)
단 지 현 황		단 지 명
		주 소						세 대 수		세대
입주자 대표		성 명						생년월일		년 월 일
		동 호 수						연 락 처
동 의 내 용
추진 사업명		사업					(공용시설 유지보수 지원사업은 추진할 구체적 사업(공사)명을 기재하고, 소규모 공동주택 안전관리 지원사업은 “안전관리 지원사업”으로 기재)
우리 공동주택에서는 상기 사업을 시행함에 있어 울산북구청(건축주택과)에 공동주택 지원을 신청하고자 하오며, 상기 입주자를 주민대표로 하여 업무를 수행하는데 동의합니다.
년 월 일
동 의 자 명 단
연번	동 / 호수		성 명		동의여부				서명		연락처
					찬성	반대
\

(뒷쪽)

동 의 자 명 단
연번	동 / 호수	성 명	동의여부		서명	연락처
			찬성	반대

【서식4】

현장사진대장
사 진 구 분	공용시설 유지보수 지원사업			사업계획시[ ] 사업완료시[ ]
	소규모 공동주택 안전관리 지원사업			신청시[ ] (해당란에 √표)
단 지 현 황	단 지 명
	주 소
추 진 사 업 명
현장사진
사진설명:			사진설명:
사진설명:			사진설명:

1. 2개 이상 사업을 동시에 지원 신청하는 경우에는 단위 사업별로 현장사진대장을 각각 작성하여야 합니다.

2. 지원신청서류 중 현장사진대장은 방문‧우편 접수와 별도로 담당자 이메일( jdh0142@korea.kr )로도 송부하여야 합니다.

【서식6】

공동주택단지 및 입주자등 현황
공동주택 단지현황
단 지 명
세 대 수 (공용시설 유지보수 지원사업 신청 시에만 기재합니다.)			국민주택규모(전용면적 85㎡) 이하 세대수					세대		전용면적, 세대수는 건축물대장을 통해 확인하실 수 있습니다.
			국민주택규모(전용면적 85㎡) 초과 세대수					세대
			합계					세대
과 년 도 보 조 금 지원내역 (공용시설 유지보수 지원사업 신청 시에만 기재합니다.)			연도		사업명			지원 보조금액 (부과가치세 포함)		당해 연도를 포함한 최근 5년간 동안 구청에서 지원 받은 보조금 지원 내역을 기재합니다. 보조금 지원 내역 확인은 건축주택과(☎241-8024)로 연락바랍니다.
			2012					원
			2013					원
			2014					원
			2015					원
			합계					원
입주자대표회의(자치회) 또는 입주자등 현황
연번	직책			성명			동/호수		연락처	입주자대표회의가 구성된 경우 : 북구청에 신고한 입주자대표회의 구성 현황 및 정원을 기재합니다. 입주자대표회의가 구성되지 아니한 경우 : 자치회 또는 금회 지원 사업을 신청하는 입주민 대표 및 대표와 함께 업무를 추진하는 입주민 명단을 기재합니다.
입주자대표회의(자치기구) 정원									명
관리주체 현황
관리회사명		본사 주소				관리소장명			연락처	관리주체가 있는 공동주택단지만 기재합니다.
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