건강백세운동교실 참여신청서

※ 접수번호 :

강습번호

공란

강습유형(시설명)

비대면

성    명

주민등록번호

-

주   소

(운동장소)

전화번호

자택전화

휴대전화

참여 동기

상기 본인은 국민건강보험공단에서 실시하는 건강백세운동교실에 참여를 신청합니다.

[개인정보 수집 근거법령]

1. 「국민건강보험법」 제14조(업무 등) 제1항 제4호, 같은 법 시행령 제9조의2

2. 「국민건강보험법 시행령」 제81조 제1항

- 공단은 위 법령에서 정하는 소관 업무수행을 위한 연구자료 활용을 위하여 신청인 성명,

주민등록번호, 주소, 자택전화, 휴대전화, 건강증진프로그램 참여 및 효과분석을

위한 신체측정 자료를 수집․ 이용할 수 있습니다.(단, 비대면의 경우는 강사와 대상자의

영상정보를 수집 할 수 있습니다)

- 신체측정: 건강수준(허약)조사, 인지기능장애 검사, 신체기능 측정, 정신건강

(우울증)검사, 체성분 측정

※ 운동강사가 신체측정 결과를 처리하는 것 포함

- 보유 및 이용기간 : 10년

※ 공단은 소관업무 수행을 위하여 최소한으로 개인정보를 수집하고 있으며, 가입자의 개인정보를 안전하게

보유·이용하고 있습니다.

년        월        일

신청인 :              (서명)

국민건강보험공단 이사장 귀하

- 안전수칙: 시작 전 준비운동, 운동 전·중·후 본인 몸(건강)상태 확인(이상 있을 경우     즉시 중단), 안전한 공간 확보 및 주변 위해가 없는지 반드시 확인

※ 강사의 안전수칙 및 지도를 따라 운동하여 주시고, 지도 외 본인 과실로 인한 안전      사고에 대해서는 공단의 책임이 없음을 알려드립니다.