신청번호

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* 이 신청서는 구군담당공무원이 작성하는 것입니다.

현대자동차 긴급지원사업 - 희망선물 신청서

※ 긴급지원에 필요한 개인정보 제공 및 활용에의 동의여부 (「개인정보보호법」에 의거)

□① 동의   □② 비동의

※ ‘동의’에 체크가 되어야만 희망선물 사업을 신청할 수 있습니다.

1. 지원대상자 인적사항(생계비는 세대주명, 의료비는 개인명 기재)

지원대상자명

지원대상자주민번호

-

성별/연령

남/여 (     세)

세대주명

세대주 주민번호

-

성별/연령

남/여 (     세)

주  소

(연락 가능한 전화번호 :                   )

실제

동거인수

(본인포함)     명

동거인현황

(본인포함)

□①노인(    )명       □②장애인(    )명     □③환자(    )명

□④해당사항 없음(     )명

세대유형

※

□①한부모가정     □②소년소녀가장            □③독거노인가정             □④장애인가정

□⑤장애인 아닌 환자 가정   □⑥자신혼자       □⑦기 타(저소득가정, 노인부부 등)

※ 주요 해당하는 곳 ‘1’ 개 체크 요망

2. 지원대상자 경제상황 및 재산상태

가구 전체 월평균 소득

원

동거가구원수

명

1인 월평균 소득액

원

(계산 : 전체 평균소득액/동거가구원수)

부채금액

원

자산상태

총                               원

□ 금융재산 :                     원

□ 부 동 산 :                     원

□ 기   타 :                      원

총자산총액

일금                 원(￦                  )

( 계산 : 재산상태 + 주거현황금액 - 부채금액 )

생활유형(v체크)

※중복체크가능

① 국민기초생활보장 수급자

② 차상위 및 저소득층(최저생계비기준)

120%

150%

180%

200%

③ 기 타

※ 차상위 및 저소득층(최저생계비기준) 반드시 체크 요망

3. 사업신청 내역 및 입금계좌

지원신청분야

(주요해당

하는곳 ‘1’개 체크)

□ ①생계비

□ ②주거비

□ ③교육비

□ ④의료비

□ 급식비

□ 단전/단수/가스연체료

□ 건강보험체납료

□ 실직

□ 기타

(상세기록 :           )

□ 월(연)임대료

□ 임시주거비

□ 주거환경개선비용

□ 기 타

(상세기록 :           )

□ 등록금

□ 교과서, 교재 구입비

□ 기타

(                   )

발생시기 :

질 환 명 :

□①급성질환

□②일반질환

□③희귀질환

신청금액

일금             원(￦               )

계좌번호

(예금주:               /관계:           )

입금계좌

금융기관명

* 의료비 신청의 경우 반드시 의료기관계좌로 기재요망(체납액 및 의료비의 경우 개인 계좌 입금 불가)

4. 긴급지원사업 연계이력 및 타 기관  자원 연계 여부

긴급복지연계여부

(129보건복지부)

신청 유무

□① 유  □② 무

‘①유’ 경우

□①선  정(횟수 :   회/지원일자 :      지원금액:                            )

선정내용 : □①생계 □②의료 □③주거 □④사회복지시설이용 □⑤교육 □⑥기타 :

□②미선정(사유 :                                                 )

'②무‘ 경우

미신청 사유 :

그 외 타기관 자원

연계여부

(지자체, 공동모금회 등)

연계 여부

□① 유   □② 무

‘①유’

경우

□지원처명:              지원일자 :          지원금액:

□지원처명:              지원일자 :          지원금액:

* 신청한 사유로 인한 것만 해당하며, 허위로 작성된 것이 확인될 경우 환수 처리될 수 있음.

5. [지원결정에 절대 영향 없음] 지원 후, 이와 관련한 방송 출연 및 각종 출판물 공개 유무 가능 여부
□①TV방송 가능 □②라디오방송만 가능 □③출판물 가능 □④기타 □⑤모두 불가
6. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술
지원의 필요성 및 생활실태 (의료비의 경우 치료상태 및 현황포함)
현재 서비스 관리 여부			□① 본 기관의 기존 서비스 대상자임 □② 신규대상자임									신용불량 유 무				□①유 □②무
본 사업 연계 후 기관에서의 향후 계획			□① 기존의 서비스 대상자로 서비스 연계 유지 □② 신규 대상자로 신청기관의 새로운 서비스 연계 □③ 대상자의 욕구에 맞는 타 기관으로 연계 □④ 종료
7. 진료 의료기관 및 병원 감면 여부(신청 내용이 의료비의 경우만 기재)
의료기관명						담당자명					연락처(tel)
주 소
병원감면유무			□①유(금액: ) □②무
* 병원의 감면 여부는 선정심사에 가산 요인이므로 반드시 기재 요망. 8. 긴급지원 신청서 작성자
작 성 자 (조사자)		소속기관명			OO기관(00구 000과)				전화번호
		담당자명			(인)				팩스번호
위와 같이 2013년 현대자동차 노사가 지원하는 긴급지원사업-희망선물을 신청합니다. 2013년 월 일 울산광역시사회복지협의회장 귀하 9. 지원결정내용 (아래 란은 기재하지 마십시오. 협의회 기록하는 란입니다.)
지원 결정 내용	담당자명			지원여부			지원내용						지원결정금액
				□① 선정 □② 탈락			□① 생계비 □② 주거비 □③ 교육비 □④ 의료비						원
	①접수일			2013년 월 일			탈락사유						□①중복지원 ( ) □②지원기준미달 ( ) □③기타 ( )
	②지원(결정)일			2013년 월 일

* 신청첨부서류 *

1)기관의 공문 1부, 2)사업신청서, 3)건강보험료납입증명서(2013년당해년도) or 수급증명서1부,

4)대상자 통장사본 첨부 5) 신청내용 관련 고지서(가스,전기연체료, 의료비, 등록금 등)

wel4u@daum.net 으로 이메일 회신 후, 전화연락바랍니다.