【붙임 1】

한부모가족 전세자금 지원신청서

신 청 인	성 명				생년월일
	주 소	울산광역시 북구
주거실태 (해당사항에 기재)	①무료임대	무료임대인과의 관계					기 타
	②보증부월세	보증금		원
		월세		원
월수입 및 재산	월수입	원				재 산			일반재산			원
									금융재산			원
가족상황	성 명	성별	연 령		학 력			직 업			세대주와의관계
개인정보 수집 및 활용 동의 및 유의사항													확인 (☑체크)
○ 개인정보 활용 목적 울산광역시 북구 한부모가족 지원 조례 제6조(실태조사)에 따라 지원대상 선정 시 서류 심사 및 사실 조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. ○ 활용할 개인정보와 동의 요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득‧재산‧주거에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보로서 관련 정보통신망을 통해 조회하는 것에 동의합니다. ○ 개인정보 보유 : 5년													□
○ 목적 외 사용금지 지원 14일 이내 전세자금 사용 증빙서류 제출의무를 인지하였으며, 월세 경감 협의불가, 서류 미제출 또는 목적 외 사용 시 반납하는 것에 동의합니다.													□

위와 같이 저소득 한부모가족 전세자금의 지원을 신청합니다.

2021년      월     일

신청인 성명:              (인)

울산광역시 북구청장 귀하