<서식 3>

접수번호	2016 – 3차 -

2016년 한부모가족 주거자금 소액 대출사업 "나는 가장이다" 사업 신청서 (신청자 작성용)
1. 신청자 일반사항
인적 사항	성 명		성별	□남 □여	가족유형	□한부모(모자) □미혼(모자) □조손가족	□한부모(부자) □미혼(부자) □기타가족
연 락 처	집전화
한부모가족 구성기간	□1년 미만 □3년~5년 미만	□1년~3년 미만 □5년 이상
H . P
주소	등 본	(우 )
실거주지	(우 )
2. 신청자 가족현황 〔총 세대원 수 명〕
관계	성 명	성 별	연 령	장애여부(급)	동거여부	근로능력
본인						유/무
						유/무
						유/무
						유/무
						유/무
※등본 상 기재된 구성원 모두 기재(본인포함)
3. 신청자 경제 및 주거현황
수급 구분	□생계급여 일반수급자 □교육급여 수급자	□생계급여 조건부수급자 □보장시설수급자	□의료급여 수급자 □법정 한부모가족	□주거급여 수급자 □정부지원 없음
소득 현황	월 소 득(근로,사업소득)	원	건강보험료	2016년 월 원 ※의료보호대상자 및 피부양자는 0원으로 기재
복지급여	원
청약저축 보유여부	□무 □유 (총 개월 회)
기타지원(후원금,양육비 등)	원
총 계	원
주거 현황 ※실주거지 기준작성	주 거 유 형 (해당택1)	일반주택	□무료임차	․임대인과의 관계:	(총 거주 기간: 개월)
□전 세	․보증금: 원	(계약 잔여 기간: 개월)
□월 세	․보증금: 원/ 월세: 원	(계약 잔여 기간: 개월)
임대주택	□영구임대 □ 국민임대 □공공임대 □매입임대 □전세임대
•공사 (LH, SH) 지원금: 원 •입주자부담액(임대보증금): 원 / 월 임대료: 원
특수사항 (비주택거주자)	□한부모가족시설 □여관 □쪽방 □고시원 □비닐하우스 □기타(쉼터 등)
주거 구조 (시설거주 및 공동 사용 경우도 작성)	□방 개 □화장실 개 □거실 개 □부엌 개	전용면적	㎡ ( 평)

4. 지원 필요성(시급성) 및 사유
주 거 현재상황 구 분 (해당 택1)	□ 거주지가 없어 비주택(시설, 여관, 쪽방, 고시원, 비닐하우스 등)에 거주하는 세대 □ 친․인척 집(무료임차)에 거주하고 있는 가구로 거주지 마련을 위한 임차보증금이 부족한 세대 □ 법정 저소득 한부모가족에서 탈락하여 임대주택보증금이 인상되어 임차보증금 지원이 필요한 세대 □ 월세를 일부 보증금으로 전환 가능한 임차주택 거주자(월세비용 경감) □ (월세, 전세)보증금 증액 요청으로 거주지를 이전해야 할 처지에 있는 자 □ 기타 ( )
대 출 금 사용계획 (해당 택1)	구분	기존 보증금	신규(재계약)보증금	보증금 상향액
	□ 신규 주거지 보증금 사용	원	원	원
	□ 기존 주거지 보증금 인상 에 따른 보증금 상향	원	원	원
	□ 기존 주거지 보증금 상향 을 통한 월세 경감	원	원	원
		(월세 원)	(월세 원)	(월세 경감액 원)
대 출 금 필 요 성 및 기대효과	※필요시 해당 칸에 요약내용 기재 후, 별지 사용 가능
본 기재내용은 허위 없이 작성하였고 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 지원 목적에 맞는 지원금 사용 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 대출금을 반납하겠습니다. 2016 년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명) 서울특별시한부모가족지원센터 귀중

<서식3>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

서울특별시한부모가족지원센터 귀중

서울특별시한부모가족지원센터(이하 ‘귀 센터’라 함)가 추진하는「한부모가족 주거자금 소액대출 사업」(이하 ‘사업’이라 함)과 관련하여 ‘귀 센터’가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의가 필요합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

▶ 수집·이용 목적

- 동 사업의 대출대상자 선정 심사 및 선정 통보 등 행정처리

- 대출의 설정·유지·이행·관리

- 대내외 사업 홍보 및 자료 기록에 관한 사항

▶ 수집·이용할 항목(필수정보)

- 성명, 고유식별정보, 연락처, 주소, 신청대상자 가족현황, 경제상황 및 주거현황 등

▶ 보유·이용 기간 : 대출대상자가 대출상환 후 5년까지 보유·이용되며, 대출받지 않는 자는 대출 신청 후 1년간 보유·이용됩니다.

▶ 수집·이용에 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 본 사업을 추진하기 위하여 동의는 필수적이며, 거부할 경우에는 대출신청을 할 수 없습니다.

▶ 개인정보 수집·이용 동의여부 : ‘귀 센터’가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.                           (동의하지 않음 □   동의함 □)

▶ 고유식별정보 수집·이용 동의여부 : ‘귀 센터’가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.               (동의하지 않음 □   동의함 □)

2. 제공에 관한 사항

▶ 제공받는자 : (재)서민주택금융재단

▶ 제공받는 자의 이용 목적

- 대출대상자 최종심사 및 선정 통보, 대출의 설정.유지.이행.관리 등

▶ 제공할 개인정보의 항목 : 성명, 고유식별정보, 연락처, 주소, 신청대상자 가족현황, 경제상황 및 주거현황 등

▶ 제공받은자의 개인정보 보유·이용 기간 : 대출대상자가 대출 상환 후 5년까지 보유·이용되며, 대출받지 않는자는 대출신청후 1년간 보유·이용됩니다.

▶ 제공에 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 본 사업을 추진하기 위하여 동의는 필수적이며, 거부할 경우에는 대출신청을 할 수 없습니다.

▶ 개인정보 제공 동의여부 : ‘귀 센터’가 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.                                     (동의하지 않음 □   동의함 □)

▶ 고유식별정보 제공 동의여부 : ‘귀 센터’가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.                            (동의하지 않음 □   동의함 □)

※ 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된 [주민등록번호, 운전면허번호]를 의미합니다.

『한부모가족 주거자금 소액대출 사업』을 신청함에 있어 위의

개인정보 수집·이용·제공에 대하여 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

년      월      일

성   명 :                (인)

신청기관 직원 기입용(본인확인 및 자필확인)

본 대상자를 추천함에 있어 대출신청자가 본인임을 [주민등록증 □  운전면허증 □]을 이용하여 확인하였고, 대출신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서에 본인이 자필로 기재하였음을 확인하였습니다.

확 인 자 :                    (인 또는 서명)