뇌전증장애 소견서
성명		주민등록번호							-
뇌전증 증후군명	있음(구체적으로 기술)	확실치 않음
진단일자		치료기간
뇌파검사 이상유무	있음	없음	시행하지 않음
뇌영상 촬영 이상유무	있음	없음	시행하지 않음
적극적인 치료의 증거	사용약물	순 응 도
좋음	나쁨
발작의 형태 및 횟수	발작 형태	횟 수
중증(회/월)	경증(회/월)
보호자 관리 필요유무	보호자의 지속적인 관리 필요
보호자의 간헐적인 관리 필요
보호자의 관리 불필요
기타 의사소견
년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

지체장애용(관절장애) 소견서
성 명				주민등록번호												-
수(족) 지관절의 수동 운동 범위 (A.M.A.식) □ 수동 □ 능동	부 위		제1지		제2지			제3지							제4지						제5지
			굴곡	신전	굴곡		신전	굴곡			신전				굴곡			신전			굴곡				신전
	중 수 (족) 지 절관절 (M. P)	정상 범위	60도 (30도)	0도 (50도)	90도 (30도)		0도 (40도)	90도 (20도)			0도 (30도)				90도 (10도)			0도 (20도)			90도 (10도)				0도 (10도)
		우
		좌
	근 위 지 절 관 절 (P. I. P)	정상 범위	80도 (30도)	0도 (0도)	100도 (40도)		0도 (0도)	100도			0도				100도			0도			100도				0도
		우
		좌
	원 위 지 절 관 절 (D.I.P)	정상 범위			70도		0도	70도			0도				70도			0도			70도				0도
		우
		좌
관절의 수동 운동 범위 (A.M.A식) □ 수동 □ 능동	부위	측정 방법	정 상 범 위	운동가능범위				부위			측정 방법				정 상 범 위			운동가능범위
				우		좌												우					좌
	어깨 관절 (500도)	굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전	150도 40도 150도 30도 40도 90도					엉덩관절 (280도)			굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전				100도 30도 40도 20도 40도 50도
	팔꿈치 관절 (310도)	굴 곡 신 전 내회전 외회전	150도 0도 80도 80도					무릎 관절 (150도)			굴 곡 신 전				150도 0도
	손목 관절 (180도)	굴 곡 신 전 요사위 척사위	70도 60도 20도 30도					발목 관절 (110도)			굴 곡 신 전 외 반 내 반				40도 20도 20도 30도
								다리의 단축정도: ㎝										만곡변형 : 도
보조기사용여부 (동요관절)			□ 항상 □ 필요시 □ 필요없음					동요정도 ( )㎜										가 관 절 형성상태
기타 의사 소견	※ 관절운동 평가에 대한 참고 사항(근육 마비 /건이나 근파열 등) ※ 관절운동범위는 수동적 운동범위를 기준으로 하며, 능동적 관절운동범위로 측정한 경우 반드시 사유 기재 ※ 복합부위통증증후군으로 진단한 경우 객관적 임상 징후에 대한 구체적인 소견 (감각이상, 혈관 이상, 부종 또는 발한, 운동/이영양성 변화 여부 및 중증도에 대한 소견)
년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

지체장애용(상하지기능장애, 척추장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
상하지 근력 등급	상 지	하 지
	우	좌		우	좌
어깨관절	굴곡근			엉덩관절	굴곡근
신전근			신전근
팔꿈치 관절	굴곡근			무릎관절	굴곡근
신전근			신전근
손목관절	굴곡근			발목관절	굴곡근
신전근			신전근
손가락 관절	부위	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	발가락 관절	굴곡근
굴곡근
신전근
신전근
* 표시요령: 도수근력검사 (0~5) 점수 기준 Normal : 5 good : 4 fair : 3 poor : 2 trace : 1 zero : 0
상하지 근경직 등급	상 지	하 지
(해당근육군명)	우	좌	(해당근육군명)	우	좌
* 표시요령: 근경직검사(MAS) 점수 기준 G0 : 0, G1: 1 G2 : １+、 G3 : ２, G4 : ３, G5 : ４
기타 의사 소견	* 보조기 착용 여부(항시/필요시/필요없음), 보조기 종류 : 보행양상 : * 기타 참고 사항
척추 변형 정도	후만 ( )도, 측만 ( ) 도
척추수술 (고정술,골유합술)	수술명 ( ), 수술일 ( ) 고정술분절범위 ( )
고정술 시행한 분절 표시	척추의 운동범위(A.M.A식) ※강직성척추질환 시 기재
목뼈부	운동 기능 기여도	고정	등・ 허리뼈부	운동 기능 기여도	고정	부위	목뼈부(340도)	등․허리뼈부(240도)
측정방법	정상범위	운동가능 범위	정상범위	운동가능범위
Occiput-C1	13		T10-T11	9		전굴	45		90
C1-C2	10		T11-T12	12		후굴	45		30
C2-C3	8		T12-L1	12		좌굴	45		30
C3-C4	13		L1-L2	12		우굴	45		30
C4-C5	12		L2-L3	14		좌회전	80		30
C5-C6	17		L3-L4	15		우회전	80		30
C6-C7	16		L4-L5	17
C7-T1	6		L5-S1	20
합계	95		합계	111
년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

뇌병변장애 소견서
성 명		주민등록번호							-
상하지 근력 등급	상 지	하 지
	우	좌		우	좌
어깨관절 굴곡근			엉덩관절 굴곡근
어깨관절 신전근
엉덩관절 신전근
팔꿈치관절 굴곡근
무릎관절 굴곡근
팔꿈치관절 신전근
무릎관절 신전근
손목관절 굴곡근
손목관절 신전근
발목관절 굴곡근
손가락관절 굴곡근
발목관절 신전근
손가락관절 신전근
* 표시요령: 도수근력검사 (0~5등급) 기준 Normal : 5 good : 4 fair : 3 poor : 2 trace : 1 zero : 0
마비부위의상하지, 손의근력 및 근경직소견	* 한 쪽 팔 또는 양쪽 팔의 모든 손가락 사용이 불가능한 경우 팔의 운동실조, 진전, 이상운동증과 모든 손가락의 근력 및 근경직소견 등 자세히 기재
파킨슨병	* 파행보행 양상, 호엔야척도 점수결과 또는 통합된 파킨슨병척도검사결과, 치료경과 및 치료반응 등 기재
기타 의사소견	* 보조기 착용 여부 및 종류, 운동실조 또는 파행보행의 양상 등 기타 참고사항
수정 바델지수 (Modified Barthel Index)		전혀 할 수 없음	많은 도움이 필요	중간 정도 도움이 필요	경미한 도움이필요	완전히 독립적으로 수행
개인위생1)	0	1	3	4	5
목욕(bathing self)	0	1	3	4	5
식사(feeding)	0	2	5	8	10
용변(toilet)	0	2	5	8	10
계단오르내리기(stair climb)	0	2	5	8	10
착․탈의(dressing)2)	0	2	5	8	10
대변 조절(bowl control)	0	2	5	8	10
소변 조절(bladder control)	0	2	5	8	10
*이동(chair/bed transfer)3)	0	3	8	12	15
*보행(ambulation)	0	3	8	12	15
*휠체어이동(wheelchair)4)	0	1	3	4	5
1) 개인위생 : 세면, 머리빗기, 양치질, 면도 등 2) 착 · 탈의 : 단추 잠그고 풀기, 벨트 착용, 구두끈 매고 푸는 동작 포함 * 3) 이동 : 침대에서 의자로, 의자에서 침대로 이동, 침대에서 앉는 동작 포함 * 4) 휠체어 이동: 보행이 전혀 불가능한 경우에 평가
년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

시각장애 소견서
성 명		주민등록번호							-
장애의 종류 (중복체크가능)	시력 □ 시야 □ 겹보임(복시) □ 기타 ( )
검사항목	* 이상의 유무 또는 간단한 소견을 기입	우 안	좌 안
외안부 및 안와
전안부
동공 (직접,간접,구심성장애)
유리체, 망막, 포도막
시신경유두 및 신경섬유총
* 첨부유무를 기입	유	무		유	무
안저촬영, 칼라	□	□	망막전위도	□	□
망막신경섬유층촬영	□	□	빛간섭단층촬영	□	□
형광안저혈관조영술	□	□	시유발전위	문양	□	□
섬광	□	□
* 기타 검사 :
시력	나안시력 우안( ), 좌안( ) 교정시력 우안( ), 좌안( ) 굴절교정값 우안( sph cyl x ), 좌안( sph cyl x )
시야	검사방법 동적 □ 정적 □ 검사기계종류 수동 □ 자동 □ 시야 소견(간단히 기술) 우안( ) 좌안( )
복시	양안 복시시야 동적 □ 정적 □ Hess screen 검사 교대프리즘가림검사 겹보임(복시) 소견(간단히 기술) 우안( ) 좌안( )
기타의사소견
년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

심장장애 판정 기준표 (1)

성  명

주민등록번호

-

(가) 운동부하 검사 또는 심장질환증상중증도: 5점 만점

① 운동부하 검사상 기준표

중증도	Peak METS	점수
1단계	7 METS 이상	1점
2단계	5∼7 METS	2점
3단계	2.5∼5 METS	4점
4단계	2.5 METS이하	5점

비고)  가급적이면 객관적인 기준인 운동부하검사 결과를 기준으로 하되, 운동부하검사가 불가능하거나 부적절한 경우에는 심장질환증상중증도를 기준으로 한다.

② 심장질환증상중증도 기준표

중증도	상 태	점수
1 단계	신체활동을 어느 정도 제한할 필요가 있는 심장병 환자, 가정내의 보통의 활동에는 어떤 제한도 없지만 그 이외의 활동에는 심부전 증상 또는 협심증 증상이 일어나는 경우	1점
2 단계	신체활동을 제한할 필요가 있는 심장병 환자, 가정내에서 극히 쉬운 활동은 상관없지만 그 이외의 활동에는 심부전증상 또는 협심증 증상이 일어나는 경우	2점
3 단계	신체활동을 극도로 제한할 필요가 있는 심장병 환자, 신체주위의 일은 간신히 할 수 있지만 그 이상의 활동에는 심부전증상 또는 협심증 증상이 일어나는 경우	4점
4 단계	안정을 취할 시에도 심부전증상 또는 협심증 증상이 일어나고 안정을 취하지 않으면 그 정도가 심해지는 경우 (호소하는 정도가 심해지는 경우)	5점

(나) 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실구혈률: 8점 만점

① 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실구혈률 점수표

중증도	좌심실구혈률	점수
1단계	41 ∼ 50%	1점
2단계	31 ∼ 40%	3점
3단계	21 ∼ 30%	5점
4단계	20% 이하	8점

② 선천성심질환 기능평가 점수표

- 좌심실 구혈률이 정상이면서도 일상생활에 제약을 받는 선천성 심장질환은 ①의 점수표 대신 아래의 점수표를 사용한다.

상 태	점수
1.교정 수술이 불가능한 심한 중심폐동맥 고혈압 (대동맥압의 2/3 이상인 중심폐동맥 고혈압) 또는 아이젠맹거 증후군	8점
2. 주심실이 우심실인 양심실 기형	5점
3. 기능적 단심실인 복잡 심기형	5점
4. 중등도 이상의 폐동맥 고혈압(대동맥압의 1/2 이상)	2점

③  좌심실구혈률 정상이면서 일상생활에 제한을 받는 심장질환의 심장질환증상중증도 가중 기준표

- 좌심실구혈률이 정상이면서도 일상생활에 제한을 받는 심장질환(만성교압성 심낭염, 비후성 심근병증 중 폐쇄성인 경우, 제한성 심부전 등)에는 ①심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실구혈률의  점수표 대신 아래의 가중 기준표를 사용한다.

중증도	상 태	점수
1 단계	신체활동을 어느 정도 제한할 필요가 있는 심장병 환자, 가정 내의 보통의 활동에는 어떤 제한도 없지만 그 이외의 활동에는 심부전 증상 또는 협심증 증상이 일어나는 경우	1점
2 단계	신체활동을 제한할 필요가 있는 심장병 환자, 가정내에서 극히 쉬운 활동은 상관없지만 그 이외의 활동에는 심부전증상 또는 협심증 증상이 일어나는 경우	3점
3 단계	신체활동을 극도로 제한할 필요가 있는 심장병 환자, 신체주위의 일은 간신히 할 수 있지만 그 이상의 활동에는 심부전증상 또는 협심증 증상이 일어나는 경우	5점
4 단계	안정을 취할 시에도 심부전증상 또는 협심증 증상이 일어나고 안정을 취하지 않으면 그 정도가 심해지는 경우 (호소하는 정도가 심해지는 경우)	8점

(다) 검사소견: 10점 만점

- 흉부 X-선은 5점 만점으로 함

- 심전도는 5점 만점으로 하되 선천성심장질환의 경우 3점 만점으로 함

- 청색증은 선천성심장질환의 경우 추가하여 점수를 판정하며 3점 만점으로 함

검사 구분	증 상	점수
흉부 X선	1. 폐울혈, 폐부종	3점
	2. 양측 늑막 삼출	2점
	3. 심비대(심흉곽비 60% 이상)	2점
심전도	1. 심방조동,심방세동, 비지속성심실빈맥, 방실전도장애(2도내지3도)	3점
	2. 좌각차단 (C-LBBB)	3점
	3. 심근경색증	2점
	4. 심실비대 (좌 혹은 우심실)	2점
	5. ST분절 및 T파 이상소견	2점
청색증	1. 경도의 청색증 (산소포화도 90~95%, 또는 헤마토크리트 50~55)	1점
	2. 증등도의 청색증 (산소포화도 85~89%, 또는 헤마토크리트 56~60)	2점
	3. 중증의 청색증 (산소포화도 85 미만, 또는 헤마토크리트 61 이상)	3점

년          월          일

의료기관명칭 :            의사면허번호 :              전문과목 :              의사 성명 :      인

<다음 장 계속>

심장장애 판정 기준표 (2)

성  명

주민등록번호

-

비고)

1. 흉부 X-선과 심전도 소견은 5점 만점으로 한다. 단, 선천성 심장질환의 경우에는 심전도 소견은 3점 만점으로 한다.

2. 흉부 X-선과 심전도상 심비대 중복시 한 가지만 적용하여 2점으로 한다. 선천성 심장질환인 경우에는 흉부 X-선 검사에서 심실 확장이 정상치보다 2SD 이상인 경우 심비대를 2점으로 판정한다.

3.  심전도소견 상에 다음과 같은 2가지 이상의 소견이 중복된 경우에 다음과 같이 인정한다.

○ 좌각차단,심근경색이 같이 있는 경우 3점

○ 좌각차단․심근경색․ST분절 및 T파 이상이 같이 있는 경우 3점

○ 좌각차단․심실비대가 같이 있는 경우 3점

○ 좌각차단․심근비대․ST분절 및 T파 이상이 같이 있는 경우 3점

○ 좌각차단․․ST분절 및 T파 이상이 같이 있는 경우 3점

○ 심근경색․심실비대가 같이 있는 경우 3점

○ 심근경색․ST분절 및 T파 이상이 같이 있는 경우 3점

○ 심방세동․ST분절 및 T파이상이 같이 있는 경우 3점

○ 심실비대․ST분절 및 T파 이상이 같이 있는 경우 3점

4. 심흉곽비는 후전방향 촬영 영상(PA)으로 산출한다.

5. 검사 소견에 의한 점수는 총 10점으로 한다.

6. 청색증 항목은 선천성 심장질환 중 환자의 병태생리에 부합하는 경우에 적용한다.

(라) 심장수술 및 중재시술 병력: 8점 만점

종 류	점수
1. 심장이식	4점
2. 관상동맥우회술	4점
3. 인공판막 대치술 및 성형술	4점
4. 경피적 관상동맥 풍선 확장술 (stent삽입술 포함)	3점
5. 경피적 승모판 풍선 확장술	3점
6. 기타 경피적 중재술	3점
7. 인공심박동기 삽입술 혹은 제세동기(ICD), 심장재동기(CRT)	3점
8. 선천성 심장 기형으로 인한 수술	1회-4점 2회-6점 3회이상-8점
9. - 교정술을 시행하지 않은 경우로 심한 폐고혈압으로 완전 교정술이 불가능한 경우 - 교정술을 시행하지 않은 경우로 양심실 교정수술이 불가능한 복잡 심기형을 가진 환자	4점 4점
10. 선천성 심장 질환에서 경피적 중재술	3점

비고) 1. 인공판막 대치술 및 성형술 병력과 경피적 승모판 풍선 확장술 병력이 같이 있으면 4점

2. 선천성 심장기형으로 인한 수술 회수 당 점수 이외의 모든 항목은 회수에 관계없이 해당 점수를 인정한다.

(마) 입원병력 (최근 9개월 이내 항목 중 1개 이상 해당)
: 5점 만점

구 분	점수
1. 심부전 - 입원시 심부전 악화의 객관적인 자료가 있어야 한다. 흉부 X-선상 폐부종, 폐울혈소견, 심비대, 심초음파 소견상 심실 확장 및 좌심실 구혈률의 저하	5점
2. 심근허혈 - 입원시 심근허혈의 객관적인 자료가 있어야 한다. 심근 효소 증가에 의한 심근경색, 또는 심전도상 가역적인 심근허혈 변화	5점
3. 선천성 심장질환 - 입원시 선천성 심장질환의 주요 합병증의 객관적인 자료가 있어야 한다. 심기능이나 혈역학적 소견의 악화, 산소 포화도 감소	5점

비고) 1. 심장질환으로 입원하여 심부전 증거나, 심근허혈 증거가 있는 경우와 입원시 선천성 질환의 주요 합병증의 객관적인 자료가 있는 경우에 한한다.

2.  적극적인 통원치료에도 불구하고 증상이 악화되어 입원한 경우에 한한다(임의적인 약물투여 중지로 악화된 경우, 타질환으로 입원하였거나 악화된 경우는 제외).

(바)입원회수 (최근 9개월 이내): 3점 만점

구 분	점 수
2회	2점
3회 이상	3점

비고) 1. 심장질환으로 입원하여 심부전 증거나, 심근허혈 증거가 있는 경우와 입원시 선천성 질환의 주요 합병증의 객관적인 자료가 있는 경우에 한한다.

2.  적극적인 통원치료에도 불구하고 증상이 악화되어 입원한 경우에 한한다.(임의적인 약물투여 중지로 악화된 경우, 타질환으로 입원하였거나 악화된 경우는 제외)

(사) 치료병력 (최근 9개월 이내): 3점 만점

구 분	점수
1. 정기적인 통원 치료 (9개월 이내에 6회 이상)	3점
2. 통원 치료 (9개월 이내에 1~5 회)	2점

총점:

기타

의사소견

년          월          일

의료기관명칭 :            의사면허번호 :              전문과목 :              의사 성명 :             인