[별지 제2호 서식]

장애인보조기기 교부신청·접수대장

접수 번호	접수 일자	성 명	주민등록 번 호	주 소	소득 수준	희망 장애인 보조기기	인수 확인	사용자사후관리		비고
								3개월	9개월