붙임 1.	주민자치회 위원 신청서

염포동 주민자치회 위원 신청서

성 명			신청유형		囗 신규 □ 연임
거주유형	囗 거주주민(우리동에 살고 있어요)			囗 생활주민(우리동에서 활동·일하고 있어요)
성 별	囗 남 □ 여		연락처
생년월일			E-mail
주 소
마을활동 경험 (중복가능)	① 주민자치(위원)회		② 직능단체(통장, 새마을회 등)			③ 참여예산위원회
	(예시) 4년
	④ 마을공동체활동		⑤ 주민자치센터 수강			⑥ 기 타	⑦ 경험없음
직 업
주요경력	년 월부터	년 월까지	내 용
신청사유	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동 하고 싶은 이유를 간략히 작성해 주세요.
신규 신청자는 신청 접수 후 주민자치학교 6시간 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다.
※신청근거: 울산광역시 북구 주민자치회 및 주민자치센터 설치·운영에 관한 조례 ※ ( )동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 함께 제출 필 작성한 내용은 사실과 다름없으며 염포동 주민자치회 위원을 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 울산광역시 북구청장 귀하

염포동 주민자치회 개인정보처리(수집‧이용□제공) 동의서

염포동 주민자치회 위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보법’에 의하여 안전하게  보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

▣ 주민자치학교 및 주민자치회 위원 신청을 위한 개인정보 수집・이용 동의

수집 목적	주민자치학교 및 주민자치회 위원 신청
수집 항목	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, E-mail, 직업, 경력
보유 기간	임기만료 시 까지

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 주민자치회 위원 신청에

불이익을 받으실 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

■ 동의함   □ 동의하지 않음

▣ 주민자치위원 위촉을 위한 제3자 제공동의

제공받는 자	울산 북구 주민자치과, 염포동 행정복지센터
제공 목적	주민자치회 위원 위촉심사
제공 항목	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, E-mail, 직업, 경력
보유 기간	임기만료시 까지

※ 위의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 주민자치회 위원 위촉심사 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

■ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년     월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)