<붙임5> 표준 동의서 양식

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
정보 주체	성명		전화번호
	생년월일		주소
1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 ○○○업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 필수항목( ), 선택항목( ) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 필수항목 : 동의함□ 동의안함□, 선택항목 : 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제23조에 따라 ○○○업무와 관련, 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 민감정보의 수집․이용 목적 : ② 수집하려는 민감정보의 항목 : ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간 : ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 ( )의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 따라 ○○○업무와 관련, 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호 제외)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적 : ② 수집하려는 고유식별정보의 항목 : ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 ( )의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
4. 개인정보 제3자 제공 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 ○○○업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 성명(단체명) 연락처 : ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : ③ 제공하는 개인정보의 항목 : ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : ⑤ 동의서의 유효기간 : 동의일로부터 00년 또는 ○○○ 업무 수행기간(필요시) ⑥ 귀하는 본건 ○○○ 업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 ( )의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

※ 수집(이용)은 1항, 제공은 4항만 동의 받으면 되나, 민감정보나 고유식별정보를 수집 또는  제공할 경우 2항이나 3항도 동의 받아야 함