붙임 3	참여신청서 등

[ 접수번호 :            ]

2023년 대학생 아르바이트 참여 신청서
성 명			생년월일			성별			남 / 여
연락처1(본인)			연락처2(부모)
희망 근무지 (공고문 참고하여 기재)	1순위			2순위
주 소 (본인)				거주기간
주 소 (부모)				거주기간
	※ 신청자 본인(대학생)의 주소가 북구가 아닌 경우에만 작성할 것
학력사항	학 교	전 공						컴퓨터 사용 능력 (워드프로세서, 엑셀 등)
보유자격증	취득일자	자격명						상 / 중 / 하
신청일 : 2023년 월 일 신청인 : (서명) 울산광역시 북구청장 귀하
※ 모든 구비서류는 공고일(2023. 5. 15.) 이후 발급서류만 인정하며 접수 마감까지 구비서류 미제출 시 선발 대상에서 제외함을 알려드립니다. ※ 대학생 아르바이트 근로소득으로 인해 수급자, 차상위계층 등 복지급여 또는 자격이 변동될 수 있으므로 반드시 동 복지담당자와 협의 후 신청 바랍니다. ※ 신청자가 많을 경우 희망 외 근무지로 배정될 수 있으며, 이 경우 주민등록상 주소지와의 거리를 고려하여 배정합니다.

※ 구비서류

(공  통) ①신청서  ②재학증명서  ③개인정보 수집·이용·제공동의서

④행정정보 공동이용 사전동의서

(해당자) 자격증 사본, 부모 중 한 명의 주민등록초본(주소내역포함) 및 신청자 기준 가족관계증명서(일반), 기초수급자(차상위)증명서, 한부모가족증명서 등

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

대학생 아르바이트 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

◦ 개인정보의 수집·이용 목적 : 본 사업 신청자 선발·배치, 우선선발 대상자 여부 확인, 근로계약 체결, 참여자 관리 등

◦ 수집·이용하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 가족관계, 계좌번호 등

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 공공기록물 관리에 관한 법률에 따른 기록물의 보존기간별 책정기준에 의거 5년 동안 관리

□ 동의               □ 미동의

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

대학생 아르바이트 참여 신청 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

◦ 개인정보를 제공받는 자 : 북구청, 고용노동부, 고용센터, 근로복지공단, 국세청 등 관련 기관

◦ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 참여자 선발·관리, 고용·산재보험 가입 등

◦ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 가족관계 등

◦ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 공공기록물 관리에 관한 법률에 따른 기록물의 보존기간별 책정기준에 의거 5년 동안 관리

□ 동의               □ 미동의

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

대학생 아르바이트 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

◦ 고유식별정보를 제공받는 자 : 북구청, 고용노동부, 고용센터, 근로복지공단 등 관련 기관

◦ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선발·관리, 고용·산재보험 가입 등

◦ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호

◦ 고유식별정보의 보유·이용기간 : 공공기록물 관리에 관한 법률에 따른 기록물의 보존기간별 책정기준에 의거 5년 동안 관리

□ 동의               □ 미동의

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부 시 불이익 내용

◦ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 접수 제한, 채용심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

◦ 개인정보는 대학생 아르바이트 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

위 사항에 대하여 동의합니다.

2023년         월        일

동 의 자 :            (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 울산 북구청 경제일자리과

2. 이용사무(이용목적) : 공공 대학생 아르바이트 참여자 자격 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록표 등‧초본 열람

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ☑주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :            -

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2023년    5월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 2023년 5월 일
청구인		(서명 또는 인)
울산광역시 북구청장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]