■ 의료법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2015.1.2.>
의료기관 개설	[ ]신고서 [ ]신고사항 변경신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	5일
의료기관	명 칭	종류
소재지
진료과목
입원실 실	의료인 명	개설예정일 년 월 일
신고인 (개설자)	성명(법인명)	주민등록번호(외국인등록번호)
주소(소재지)
면허종류	면허번호 제 호
변경 사항	변경 전
변경 후
「의료법 시행규칙」 제25조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
구분	신고인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항	수수료
개설신고의 경우	1. 개설하는 자가 법인인 경우(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관 및 의료법인은 제외합니다): 법인설립허가증 사본, 정관 및 사업계획서 각 1부 2. 개설하는 자가 조산사인 경우: 면허증 사본 1부 3. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 4. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 1부	법인등 기사항증명서 면허증(개설하는 자가 의사, 치과의사, 한의사인 경우만 해당합니다)	지방자치단체 조례로 결정합니다
신고사항의 변경신고의 경우	1. 의료기관 개설신고증명서 2. 변경 사항을 확인할 수 있는 서류	없음	없음 (개설장소 이전 신고 의 경우는 지방자치단체 조례로 결정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 의원·치과의원·한의원 또는 조산원 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고 사항을 변경한 때에는 변경사항을 신고하여야 하며, 휴업 또는 폐업한 때에도 신고하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 2. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원· 치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우에는 300만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 3. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니하거나 개설 장소의 이전신고 또는 신고 사항의 변경신고를 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조).
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관(담당 부서)
				시·군·구(의료기관 개설 담당 부서)
	신고서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
						결재
									▼
	신고증명서 발급	◀				신고증명서 작성