건강진단서 또는 신체검사서 발급 신청에 따른 병력 신고서
▶▶ 신청자 인적사항(반드시 자필로 기재함)
성 명			주민등록번호
주 소				연락처(번호)
용 도	□ 조리사, 영양사 □ 이용사, 미용사 □ 의료인, 약사, 한약사, 간호조무사, 위생사, 안마사, 의료기사 등 □ 총포, 도검, 화약류 등 소지허가 신체검사
▶▶ 병력 신고 사항(반드시 자필로 기재함)
※ 만일 허위 사실을 기재하여 건강진단서 또는 신체검사서를 발급 받은 경우에는 관계법령에 따라 건강진단서 또는 신체검사서의 효력이 정지됨은 물론 고발될 수도 있음을 알려 드리오니 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.
1. 귀하는 정신분열, 정동장애, 고도의 성격장애 또는 그 이외의 정신질환을 앓거나 치료받은 사실이 있습니까? □ 있음 □ 없음 (있을 경우) 병명 : 치료개시일 : 치료종료일 : 치료병원 : 2. 귀하는 경련성 질환(간질)을 앓거나 치료받은 사실이 있습니까? □ 있음 □ 없음 (있을 경우) 병명 : 치료개시일 : 치료종료일 : 치료병원 : 3. 귀하는 마약, 대마, 향정신성의약품, 알콜중독, 기타 약물 또는 유독물질 중독으로 치료를 받은 사실이 있습니까? □ 있음 □ 없음 (있을 경우) 병명 : 치료개시일 : 치료종료일 : 치료병원 : ※ 최근 일주일 이내에 복용하신 약이 있다면 접수시 말씀해 주세요!
20 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 인) 울산광역시 북구보건소장 귀하