<서식 1

접 수 일

호> 어린이재단 사례지원 신청서

접수번호

어린이재단 사례지원 신청서

1. 대상자현황  ‣ 공통

대 상 자 명			성 별		생 년 월 일
대상자 번호
주 소
집 전 화			정 부 보 호 현 황	기초생활수급(의료급여1종)
				기초생활수급(의료급여2종)
휴 대 전 화				차상위
				기 타
주 거 현 황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무료임대 □ 기타 (）
	방의개수		금 액	시가/보증금 ( )원, 월세 ( )원
경 제 현 황	(단위:원)	총금액	세부내역
	수 입	( ) 원	□ 근로소득 (‣금액) □ 정부보조금※ ( ) □ 후원금 ( ) □ 기타수입 ( )
	지 출	( ) 원	□ 주거비 ( ) □ 식비 ( ) □ 의료비 ( ) □ 교육비 ( ) □ 교통비 ( ) □ 공과금(통신/전기/수도/가스) ( ) □ 기타생활비 ( )
	부 채	( ) 원	‣ 발생사유 기입

※ 정부보조금: 생계비, 노령연금, 국민연금, 장애수당, 양육비 등 포함, 정부지원 제외 또는 감액 구성원과 사유기입 (‣ 조모: 부양의무자, 재산기준 등)

2. 신청내용  ‣ 공통

신 청 사 유	의 료 지 원	질병명
		□ 수술비 □ 치료비 □ 특수치료비 □ 보장구구입비
	사랑의 리퀘스트	□ 의료비 □ 생활비 □ 주거비 □ 기타 ( )
	홍 보 사 례	□ 생계비 □ 주거안정비 □ 의료비 □ 학업증진비 □ 특기적성비 □ 긴급구호비
신 청 금 액
재 단 내 외 기 지원여부	지원 단체명			지 원 시 기
	지 원 내 용			지 원 금 액
정 보 공 개 동 의 여 부	동 의	□ TV □ 라디오 □ 신문,잡지 □ 인터넷(홈페이지 등)
		□ 인터뷰(얼굴공개 X) □ 인터뷰(얼굴공개 ○) □ 방송촬영 ○ □ 방송촬영 X □ 가명/스토리만 제공
	거 부	‣ 거부사유 상세 기술
기 정 보 공 개 여 부	프로그램 명			방송 / 언론사
	노 출 시 기	‣ Y / M		지 원 금 액
신청기관 (최초신청)	신청기관 명			담 당 자 명
	기 관 주 소			연 락 처
접수기관 (검증기관)	신청기관 명			담 당 자 명
	기 관 주 소			연 락 처

3. 가족현황  ‣ 공통

관 계	성 명	나 이	성 별	직 업 (학교/학년)	월평균소득	건강 상황	동거 여부
본인
부
모
:

4. 생활현황   ‣ 공통

‣ ① 과거력보다는 현재상황을 중심으로

② 세대원별 상황 (건강, 학력, 경제활동, 현소재지, 연락처 / 영향력 있는 친인척 등)

③ 사건의 구체적 시기 (출생/사망, 이혼/별거 및 분가, 발병, 현가족원 동거시기 등) 요약 및 기록

‣ 홍보사례 추천의 경우: 각 가족 구성원의 특기 및 수상경력, 추천내용에 대해 상세 기술

5. 의료비 신청 상세 내용  ‣ 의료비 신청의 경우 작성

질 병 명 (진 단 명)			치료방법 명
진 료 현 황	최초 발병 시기	‣ 초기 진단 시점
	치료 필요 기간
	수술 예정 시기
수술/치료 세 부 내 역※	세 부 내 용	산 출 근 거		금 액 (원)	비 고
	‣ 항암치료비(비급여)	400,000원 x 월2회 x 3개월		2,400,000	작성 예
	:
	총 금 액			2,400,000
수술/치료예후

※ 세부내역: 진찰료, 병실료, 검사료, 투약료, 주사료, 마취료, 수술료 등 세부산출내역 기재

6. 생활비 신청 상세 내용  ‣ 생활비 신청의 경우 작성

주 요 문 제			발 생 시 기
문 제 원 인
신 청 내 용※	긴 급 위 기 지 원	□ 재난재해긴급지원 □ 단전단수비 □ 간병비
	자립기반마련지원	□ 검정고시학원비 (‣고입/고졸 등) □ 직업훈련비 (‣기술/자격증 취득 등)
	기 타	□ 기타 (‣상세항목)
세 부 계 획	시 기	활 동 계 획		후원금 세부내용	비 고
	‣ 3월~6월	요양보호사 학원 수강		학원비 400,000원 x 3회	작성 예
	‣ 7월 중	요양보호사 자격증 취득		응시료 100,000원
	:
	총 금 액			1300,000원

※ 신청내용: 택 1 (대상자 욕구 / 지원 시급성 / 효과성 고려)

7. 주거비 신청 상세 내용  ‣ 주거비 신청의 경우 작성

주 요 문 제			발생시기
문 제 원 인
신 청 내 용	□ 영구임대 보증금 □ 매입/전세임대 보증금 □ 일반전월세 보증금 □ 기타 ( )
세 부 계 획	입 주 시 기
	총 금 액

8. 지원을 통한 변화 및 자립가능성  ‣ 공통

‣ ① 지원 요청의 목표 (단기: 세부계획 수행 / 장기: 자립 등)

② 목표 달성을 위한 대상자 및 관리자의 계획

③ 지원 종결 후 동일 문제의 해결 및 목표 달성을 위한 계획

④ 목표 달성 후 대상자 및 가족의 예상 변화

를 포함하여 상세 기술

9. 사진  ‣ 공통

사진1	사진2
사진3	사진4

‣ 대상자 및 가족사진 (증명사진 지양) 필수

‣ 의료비 신정의 경우: 환부 사진 / 주거비 신청의 경우: 현 주거 상세 사진 필수

‣ 사랑의리퀘스트 신청의 경우: 우편접수 후 신청서 및 사진 웹하드 업로드 필수 (ID: loverequest / PW: 0644)

담 당 자 :	(인)	확 인 자 :	(인)

‣ 확인자 : 해당기관책임자