〔별지 제1호 서식〕

『어르신環境가꾸미事業』 參與申請書

(사진)	성 명			주민등록번호
	주 소
	연락처	자택(☜ - ) 핸드폰(☜ - - )
가족사항 (2월20일 기준)	관 계	성명	주민등록번호		근무처		소득(원)	조회결과
경력사항 (근무기간)	( 년)			자격증 소지
	( 년)
건강상태 질병유무
신청동기	□경제적 도움 □자기발전 □지역사회 발전기여 □기타
상담자 의 견
※첨부서류 : 건강진단서 1부, 본인 거래통장 사본 1부. 위와 같이 어르신환경가꾸미 사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2004년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 울산광역시북구청장 귀하

※《조회결과》,《상담자 의견》란은 신청자가 기재하지 않습니다.