[별지 제33호서식] <개정 2009.11.20>
특정고압가스 사용신고서												처리기간
												즉시
신고인	상호
	성명(대표자)					주민등록번호(외국인은 외국인등록번호)
사용처 주소			(전화: )
가스의 종류								저장능력
사용목적ㆍ방법
월간 사용량 및 수용 정원
안전관리자 선임 명세
구분		성명		자격			자격증번호		선임 연월일				취업 동의(인)
안전관리 총괄자
안전관리 책임자
「고압가스 안전관리법」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제46조제2항에 따라 특정고압가스를 사용하기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류: 없음														수수료
														없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]