【붙임3】

공공근로사업 신청서(표준서식)  (앞면)

접수번호
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격	1. 2.	외국어	( ) 상, 중, 하
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타 ※기타 표시하신 경우 기재 (이혼, 사별, 별거, 가출, 행불)	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 *( 인)
취업관련	①실직②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ② ③
※ 희망 취업 조건	희 망 직 종	경 력 사 항 기 재	기타사항(본인)
제1 제2 제3
유사 정부지원 사업 참여여부	참여사업명 : 참여기간 :
공공근로사업 참여여부	참여사업명 : 참여기간 :
※ 공공근로사업 참여를 목적으로 연금가입여부와 수급액 및 건강보험료 부과금액 정보제공에 동의함
연금․재산 제공동의서	관계	성명	주민등록번호	印, 서명
직장보험 가입자는 반드시 기재	본 인		-
배우자		-
세대원		-
세대원		-
건강보험료 제공동의서	관계	성명	주민등록번호	印, 서명
본 인		-
부양자 ※ 직장보험 피부양자인 경우는 반드시 기재		-

※ 희망취업조건은 취업알선에 참고하기 위함이며, 동 신청서 제출시 참여자격 여부를 심사 하기 위해 본인, 배우자, 관계인의 건강보험료, 연금보험료 및 소득, 재산 관련 자료 조회를 위한 공공기관의 「개인정보 보호법」에 따른 개인정보의 제공․활용에  동의합니다.

※ 단, 개인정보의 보유 및 이용기간은 각 사업단계별 접수기간 및 사업종료 시점까지이며 개인정보 수집․이용 등에 대한 동의를 하지 않으실 경우에는 공공근로사업 선발 등에  불이익이 발생하게 됩니다. 만 14세 미만의 아동의 경우 법정대리인의 동의가 필요함

201  년    월    일       신청인  성명 :                   (印/서명)

(뒷면)

신청자 확인

꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

① 1세대 2인이상 신청자				해당, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 직계존비속)				해당, 해당없음
③ 재학생(대학원생 포함)				해당, 해당없음
④ 국민기초생활보장법상 수급대상자				해당, 해당없음
⑤ 북한이탈주민(참여자 본인이 증명)				해당, 해당없음
⑥ 결혼이주여성				해당, 해당없음
⑦ 취업보호 지원대상자				해당, 해당없음
⑧ 여성세대주 (가 장 )		혼인유무		유, 무
		가족관계 등록상 남편유무		유, 무
		남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑨ 노 숙 자				해당, 해당없음
⑩ 장애인(장애인복지카드 소지자)				해당, 해당없음
⑪ 희망,지역공동체,노인일자리사업 등 재정지원 일자리사업에 최근 3년이상 참여여부				해당, 해당없음
⑫ 연속3단계 참여한자				해당, 해당없음
기 재 사 항	- 재산세 과세액 : 원 - 장애등급 : 급 - 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 - 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc이상의 중‧대형승용차 - 중증장애인 : 해당, 해당없음.
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

201   .    .     .

동 주민센터장

※ 주    의 :   신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의      목적수행을 위하여만 사용하여야 함