자 연 재 난 피 해 신 고 서
발급번호 : 제 호
피 해 자 ⌢ 세 대 주 ⌣	주 소		전화번호
휴 대 폰
성 명		주민등록번호
가족수	명 (본인포함 주민등록상 세대수)	지급통장계좌번호	은행
고등학생수	고등학교 명	직불카드지급 희망여부	여, 부
피 해 내 역
피해발생 장소	번지
1) 주택	2) 농업․임업․염생산시설
전파	유실	반파	침수	세입자	시설종류	소유면적	임차면적	피해면적	허가번호
3) 수산시설	4) 어선
시설 종류	피해 면적	면허 번호	허가 번호	입식규모	건조가격 (어망․어구)	유실․ 전파	반파	등록번호	허가번호	톤수	재질
5)가축․생물	6)농․산림작물
피해 종류	폐사수	사육기간	총길이	체중	작물종류	경작면적 (소유+임차)	피해면적	인삼생육 시 기	침수기간
※ 피해신고 대상 : 「재난구호 및 재난복구비용 부담기준 등에 관한 규정」제4조1항의 규정에 의한 지원대상자 로서 자연재난으로 주택 또는 주생계수단인 농업․어업․임업․염생산업에 재해를 입은 자 다만, 무허가(주택제외)․비규격시설 등 적법하지 아니한 시설 및 공무원, 회사원, 상․공업인은 지원대상이 아님
「재난구호 및 재난복구비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조의 규정에 의하여 재난지원금을 받고자 상기와 같 이 신고합니다(신고내용이 사실과 다를 경우에는 재난지원금을 즉시 반납할 것을 확약합니다). 20 년 월 일 신고자(성 명) : (인) 피해자 와의 관계 : 본인, 가족, 리․통장, 이웃 주민등록번호 : - 주 소 : 전 화 번 호 : 장 귀하
접 수 증 접수번호 : 제 호 ◦ 신 고 자: 성명 ◦ 피해내역: 상기 신고내용을 접수하였음을 확인함 20 . . . 장 ꃡ ◦ 접수기관 연락처 : ( ) -

상 세 피 해 내 역
1) 주택
전파	유실	반파	침수	세입자	세입자피해발생 장소
					시․군․구 읍․면․동 리 번지
					시․군․구 읍․면․동 리 번지
					시․군․구 읍․면․동 리 번지
					시․군․구 읍․면․동 리 번지
2) 농업․임업․염생산시설
시설종류	규격	소유면적	임차면적	피해면적	단위	허가번호	면허번호	피해구분
비고(시설정보)	피해발생 장소
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
3) 수산시설
시설종류	규격	피해면적	허가번호	단위	입식규모	건조가격(어망․어구)	피해구분
비고(시설정보)	피해발생 장소
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
4) 어선
동력구분	재질	등록번호	허가번호	(신)톤수	피해구분	피해발생 장소
						시․군․구 읍․면․동 리 번지
						시․군․구 읍․면․동 리 번지
						시․군․구 읍․면․동 리 번지
						시․군․구 읍․면․동 리 번지
5) 가축․생물
피해종류	규격	폐사수	사육기간	총길이	체중	단위	피해발생 장소
							시․군․구 읍․면․동 리 번지
							시․군․구 읍․면․동 리 번지
							시․군․구 읍․면․동 리 번지
							시․군․구 읍․면․동 리 번지
6) 농․산림작물
작물종류	규격	경작면적(소유+임차)	피해면적	단위	인삼생육시기	침수기간	피해발생 장소
							시․군․구 읍․면․동 리 번지
7) 인명피해
피해자성명	주민번호	피해구분(사망/실종/부상)	세대구분(세대주/세대원)	피해자 구분	국민기초생활보장수급권자
비고	피해발생
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지
	시․군․구 읍․면․동 리 번지