			생활 유형	①국민기초생활보장 수급권자(의료급여)	1종		2종
②차상위 의료특례	1종		2종
소아암어린이 진료비 지원신청서
③기타 차상위 및 저소득층 (경제상황확인증명서작성 필)
환아명		주민등록번호	-	성별/연령	남/여 ( 세)
주 소	(연락 가능한 전화번호 : )
실제 동거인수	(본인포함함) 명	동거인현황 (본인포함)	□①노인( )명 □②장애인( )명 □③환자( )명 □④ 해당사항 없음( )명
최종진단명
보호자	(부) (연령 세)	직업	(부) 직장명 :
(모) (연령 세	(모) 직장명 :
입금계좌	금융기관명		계좌번호 1 (개인)	(예금주: /관계: )
	계좌번호 2 (병원)	(예금주: /관계: )
사보험 가입여부	해당사항 없음 ( ) 보험상품 : 보장내역 :
진료비현황	진단 후 현재까지 발생한 진료비 : 원 발생된 진료비 중 본인정산금액 : 원 향후 예상 진료비 : 원
향후 진료기간 및 계획
모금회 사업 지원여부 (모금회 확인)	지원 여부	□① 유 □② 무
① 유’ 경우	□①2006 모금회 긴급지원(지회) ⇒ □① 생계비 □② 의료비 □②2006 저소득가정 생계.의료비 지원사업(복권기금) □③2007 모금회 긴급지원(지회) ⇒ □① 생계비 □② 의료비 □④기 타( )
그 외 타기관자원 연계여부	연계 여부	□① 유 □② 무
‘① 유’ 경우	□지원처명: 지원일자 : 지원금액: □지원처명: 지원일자 : 지원금액:
* 신청한 사유로 인한 것만 해당하며, 허위로 작성된 것이 확인 될 경우 환수 처리 될 수 있습니다.

5. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술
지원 필요성
현재 서비스 관리 여부		□① 본 기관의 기존 서비스 대상자임 □② 신규대상자임							신용불량 유 무			□①유 □②무
본 모금회 사업 연계 후 기관에서의 향후 계획		□① 기존의 서비스 대상자로 서비스 연계 유지(現 서비스 내용: ) □② 신규 대상자로 신청기관의 새로운 서비스 연계 (신규 서비스 내용: ) □③ 대상자의 욕구에 맞는 타 기관으로 연계 (연계예정기관명 및 주요 서비스 내용: ) □④ 종료 □⑤기타( )
의료기관명				담당자명				연락처(tel)
주 소
병원감면유무		□①유(금액: ) □②무
첨부서류	□주민등록등본 □통장사본(가구주명) □의사소견서(진단서) □기 타
작 성 자 (조사자)	소속기관명					전화번호
	담당자명		(인)			팩스번호
위와 같이 환아를 추천합니다. 200 년 월 일 울산사회복지공동모금회장 귀하

* 기관의 공문 1부와 신청서 및 관련 구비서류 접수.

			생활 유형	기타 차상위 및 저소득층 (경제상황확인증명서작성 필)	체크
2007 경제상황 확인 증명서
1. 지원대상자 인적사항
성 명		주민등록번호	-	성별/연령	남/여 ( 세)
2. 지원대상자 재산상태(가구원 전체)
경제상황	가구 전체 월평균 소득	원	동거 가구원수	명	1인 월평균 소득액	원
총자산총액	원	⇑계산: 전체 월평균소득액/동거가구원수
⇑계산 : 재산상태 + 주거현황금액 - 부채금액	월건강보험료 납입금액	원
재산 상태 (생계형 자동차 보유는 2,000cc 까지 가능)	□동산: 천원 □부동산: 천원 □금융재산: 천원 □자동차 보유 無 및 생계형 차량 보유 □자동차 보유 有( CC) □해당사항 없음	부 채	천원
주거 현황	□①자가 :(현시가 천원) □②전세: 천원 □③월세 :(보증금 천원, 월세 천원) □④임대아파트 :(보증금 천원, 월세 천원) □⑤무료임대 : ( ) □⑥기타:( )
3. 작성자
작 성 자 (조사자)	소속기관명		전화번호
담당자명		(인)	팩스번호
위와 같이 추천환아와의 상담을 통해 재산상태 및 경제 상황에 대해 확인합니다. 200 년 월 일 울산사회복지공동모금회장 귀하