【첨부 1】 스포츠강좌이용권 서면신청서 양식

스포츠강좌이용권 신청서

※ 뒤쪽 유의사항을 읽은 뒤 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

신청자 1

주민등록번호

성명

회원구분

[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감

[  ] 법정 한부모지원가구 [  ] 폴케어(pol-care)

수급자정보

* 상기 차상위 자활근로, 차상위 장애인, 차상위 본인부담경감의 경우만 작성

주민등록번호

성명

휴대전화번호

이메일(선택)

추가확인 사항

□ 장애여부          □ 다문화가정         □ 다자녀가정

주   소

개인정보

수집 동의

[  ] 개인정보 수집∙이용∙취급위탁 동의

[  ] 주민등록번호 수집∙이용∙취급위탁 동의

신청자 2

주민등록번호

성명

회원구분

[  ] 기초생활수급        [  ] 차상위 확인서발급대상  [  ] 차상위 장애인

[  ] 차상위 자활근로     [  ] 차상위 본인부담경감

[  ] 법정 한부모지원가구 [  ] 폴케어(pol-care)

수급자정보

* 상기 차상위 자활근로, 차상위 장애인, 차상위 본인부담경감의 경우만 작성

주민등록번호

성명

휴대전화번호

이메일(선택)

기타확인 사항

□ 장애여부         □ 다문화가정         □ 다자녀가정

주   소

개인정보

수집 동의

[  ] 개인정보 수집∙이용∙취급위탁 동의

[  ] 주민등록번호 수집∙이용∙취급위탁 동의

㉯세대주

주민등록번호

성명

㉰

카드

발급자

동일정보 선택

[  ] 기존카드발급자    [  ] 세대주      [  ] 신청인      [  ] 수급자       [  ] 기타

주민등록번호

성명

카드구분

[  ] 체크카드

휴대전화번호

신청인과 관계

주   소

개인정보

수집 동의

[  ] 개인정보 수집∙이용∙취급위탁 동의

[  ] 주민등록번호 수집∙이용∙취급위탁 동의

※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용), 시행령 제44조의 3(고유식별 정보 동의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  스포츠강좌이용권을 사용하고자(스포츠강좌 수강 희망)하는 유·청소년
(회원구분에 따라 신청자와 수급자가 동일할 수도, 다를 수도 있습니다).

- “회원구분” 기초생활 급여 및 차상위, 폴케어 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자, 카드발급안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

“세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰  스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다.“세대주”발급을 원칙으로 하며, 불가피한 경우, 동일 세대의 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다.

동일세대에 성인이 없을 경우, 만 14세 이상의 신청자 본인 명의로 신청 가능합니다. 단, 미성년자의 카드발급의 경우 카드발급이 원활히 이루어지지 않을 수 있으지 이점 유의하여 주시기 바랍니다.
기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

대리인위임장

본인은 스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.                                신청인 (서명)

성명 :

주민등록번호 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

※ 본 란은 대리인(신청인 본인 또는 14세 미만 아동의 법정보호자 제외) 위임 시에만 작성합니다.

【유의사항 : 개인정보 및 고유식별번호 제공․이용 동의 안내】

스포츠강좌이용권 신청을 위해 제공되는 개인정보 및 고유식별번호는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용되며, 국민체육진흥공단과 지방자치단체는 스포츠강좌이용권 신청에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

□ 개인정보 및 고유식별번호 수집 목적 및 이용 항목

◦ 스포츠강좌이용권 신청자의 정보를 조회하여 신청, 카드발급 및 정산 등의
업무처리 시 사용(이름, 주민등록번호, 연락처, 지원대상 유형 등)

□ 개인정보 제3자 제공

◦ 제휴카드사 발급 및 통합문화이용권 중복수혜 제한을 위한 목적으로 신한카드사 및 한국문화예술위원회에 개인정보를 제공하며, 그 외 학술연구 등의 목적으로 특정개인을 알아 볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 등 특정한 경우를 제외하고는 정보주체의 사전동의 없이는 본래의 목적 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않음

□ 개인정보 및 고유식별번호 보유․이용 기간

◦ 신청서에 기입된 정보는 대상자 적격여부 확인에 사용되며,「보조금 관리에 관한 법률」제25조(보조사업의 수행상황 점검 등) 및 동법 시행령 제10조의 2(보조사업 관련 자료의 보관)에 따라 5년간 보관됨

□ 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우의 처리

◦ 스포츠강좌이용권 신청 불가.

※ 작성하신 개인정보는 이용원 신청 및 카드발급 등 본 사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

위와 같이 2017년도 스포츠강좌이용권을 신청합니다.

2017년     월     일

신청자 또는 대리인                    (서명 또는 인)

울산광역시 북구청장 귀하

첨부

서류

∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부

∘ 대리인 신청 시 : 대리인 신분증명서 사본 1부 추가

수수료

없 음

※ 본 양식은 인터넷을 통한 스포츠강좌이용권 신청이 매우 곤란할 경우에만 사용할 수 있으며,

가능한 한 인터넷을 통해 직접 이용신청을 하실 것을 적극 권장드립니다.

※ 본 양식은 필요 시 법적 문제를 초래하지 않는 범위 내에서 자치단체별 상황에 맞게 변경 가능합니다.