<신청서 양식>

도시가스요금 경감 신청서
신청인	성 명
	주소 (가스사용장소)	(전화 )
신청구분		장애인( ), 국가유공자( ), 5.18 민주유공자( ), 독립유공자( ), 기초생활수급자( )
경감 대상자명			주민등록번호
세대주명			세대주와의 관계
장애종류			장애(상이) 등급
“사회적배려대상자에 대한 도시가스요금 경감지침 별표 1”의 경감대상자로서 위와 같이 주택용(취사용 및 개별난방용) 도시가스요금의 할인을 신청합니다. 또한, 이사·사망·수급해지 등 변동사항이 발생하는 경우에는 그 변동내용을 ㅇㅇ 도시가스회사에 통보하겠으며, 통지누락으로 부당하게 할인받은 경우 정상요금과의 차액을 추가로 납부하는 데 대하여 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) (00 도시가스회사 사장) 귀하 첨부 : 증명서 사본(장애인카드, 국가유공자증, 5.18민주유공자증, 독립유공자증, 수급자증명서)