위   임   장

위  임  자

성명

생년월일

주소

전화번호

위  임  명

울산형 긴급재난지원금 신청의 건

수  임  자

성명

생년월일

주소

전화번호

위임자와의 관계

상기 본인은 울산형 긴급재난지원금 신청에 관한 권한과 의무를 수임자에게 위임합니다.

2021년  2월      일

위임자 :	(인)
수임자 :	(인)

이 의 신 청 서
신청인	성 명			주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
대리 신청인	성 명		주민등록 번호				신청인과의 관계
	주 소	(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유
위와 같이 코로나19 극복 울산형 긴급재난지원금 지원 결정에 대하여 이의 신청합니다. 2021년 2월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청 경우) 울산광역시북구청장 귀하