■ 지역보건법 시행규칙 [별지 제1호서식]
건강검진 등 신고서
접수번호		접수일			처리기간	3일
신고인	기관(명칭)	요양기관 기호
소재지	전화번호
성명 (대표자)	생년월일	면허번호(의사ㆍ치과의사ㆍ한의사)
주소	전화번호
수행 인원 수
신고 내용	목적
일시	장소
대상	건강검진 등 예상인원 수
내용
「지역보건법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 건강검진 등의 실시를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
울산광역시 북구보건소장	귀하
담당 공무원 확인사항	1. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부(의료기관만 해당합니다) 2. 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 면허증 사본 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
	210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]