- 제26회 전국장애인체육대회 -

성화 봉송주자 참가 신청서

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접수번호

응모구분

개인 □,   단체 □

(단체명 :            /   명)

혈액형

성    명

한글

한자

영문

주    소

주민등록번    호

직업사항

직업

직장명 또는 학교명

전   화(☎)

학  생□, 직장인□

자영업□, 기  타□

자  택 : (   )

직  장 : (   )

휴대폰 :

직  장  주  소

장애인

기재란

휠체어사용여부

장    애    구    분

사용

□

미사용

□

절단, 기타장애□

시각장애□

척수장애□

뇌성마비□

정신지체□

청각장애□

운 동 복

치    수

상하의

(반소매)

85□, 90□, 95□, 100□, 105□, 110□

운동화

런닝화

mm

특기사항

※ 스포츠대회 참가경력, 신체건강상 특이사항 등 신청자의 특별한 참가사연이 있을 경우에만 간략히 작성

나는 2006년 제26회 전국장애인 체육대회 성화봉송 주자요원으로 선발되었을 경우

귀 구․군의  규정 및 운영지침에 따라 맡은바 임무를 성실히 수행할 것을 서약하면서

이에 신청합니다.

2006.   .     .

신 청 인               (서명, 날인)

울산광역시북구청장 귀하

제26회 전국장애인체육대회 성화 봉송주자 신청접수증

접수번호
성 명	(한글)		성 별	남□, 여□
주민번호			나 이	만 세
주 소