특수교육대상자 확인서

성    명 :

생년월일 : 19   년    월    일

선정배치 : (        )학년도

주    소 :

위 학생은 본교에 특수교육대상자로 선정 배치된 학생임을 증명합니다.

2012년 9월    일

(              )학교장(직인)

울산혜인학교장 귀하