[별지 제9호서식] <개정 2009.10.23>				(앞 쪽)
마약류취급자 변경허가(지정)신청서							처리기간
							ㆍ식품의약품안전청: 14일 ㆍ지방식품의약품안전청: 14일 ㆍ시ㆍ도 : 1일 ㆍ시ㆍ군ㆍ구: 1일
① 취급자 성명					② 주민등록번호
③ 허가(지정)번호					④ 허가(지정) 연월일
⑤ 업 소 명	(법인인 경우 법인등록번호: )				⑥ 허가 종별
⑦ 소 재 지
⑧ 변경 항목	변경 전					변경 후
⑨ 변경 사유			⑩ 변경 연월일
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제12조에 따라 위와 같이 허가(지정)사항의 변경허가(지정)를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
구비서류 1. 변경을 증명하는 서류 2. 허가증 또는 지정서						수수료
						「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 4 참고
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신청인				처리기관
				식품의약품안전청, 지방식품의약품안정청 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접 수
				▼
						결 재
				▼
	허가증(지정서) 발급	◀				허가증(지정서) 변경