■ 제공 지역사회서비스 신청서 □ 변경																		처리기간
																		20일 이내
신청인		성 명												주민등록번호
		주 소	(전화 : , 핸드폰: )
보호대상자		성 명				영 문								주민등록번호
		주 소(자택)	(전화 : , 핸드폰: )
가족사항 (단위:원)		본인과의 관 계	성 명		주민등록 번 호				동거여부및 미동거사유		건강상태 (장애･질병)			직 업 (상세기재)			재 산 (재산세금액)			월 소 득 (정기소득자)		월 1보험료 (자영업등)			자동차 (차종,배기량)
신청 서비스명		2009 장애아동재활치료사업
※ 전자바우처사업은 아래의 사항을 반드시 기재
바우처 카드 종류				①신용카드, ②체크카드, ③체크카드(바우처전용카드)
직장정보		직장명																	부서명
		직장주소																	(직장전화번호: )
대 금 청 구 지				①자택 ② 직장 ③ 이메일						카 드 수 령 지			① 자택 ② 직장						문자알림 ⓔ서비스 （SMS）		① 신청 ② 미신청
대 금 결 제 일				（ ）일 （※１～２２일 중 택일， 체크카드 신규시는 ５일만 선택）															체크카드 명세서 이메일발송		① 신청 ② 미신청
결 제 은 행 명				（※ 체크카드는 국민은행만 가능）								결제계좌번호
				( 예금주는 반드시 신청인과 동일하여야 하며 KB국민은행 업무기준에 따라 결제계좌 최종 확정)
바우처사용내역 이메일발송				① 신청 ② 미신청									이메일주소
미성년자 발급동의서				① 징구 ② 미징구 (※발급동의서 작성시만 징구 선택）									현금카드기능						①신청 ② 미신청 (※KB국민은행 계좌만 신청 가능)
『 사회복지사업법』 제33조의2 및 동법 시행규칙 제19조의 2에 따라 규정에 의거 사회복지서비스의 제공(변경)을 신청합니다. 2009 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 날인) 보호대상자와의 관계 : (응급시 연락가능 전화 : ) 울산 북구청장 귀하
카드발급 신청， 약관승인 등 본인은 KB Check카드 개인회원약관，바우처카드발급용 추가동의서문자알림ⓔ서비스（SMS)신청시 문자알림ⓔ서비스（SMS)이용약관을 수령하고 동 약관을 승인 및 준수할 것을 확약하며 카드발급을 신청합니다 □ 본인의 카드 유효기간이 만료되어 갱신발급시에도 이 동의서는 계속 유효합니다. 2009 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) KB국민은행 귀하 ※ 반드시 뒷면 개인신용정보의 제공 및 활용동의서와 바우처카드발급용 추가동의서를 함께 작성해 주시기 바랍니다 미성년자는（만１８세미만） 별도 법정대리인 동의 필요합니다．
	읍면동 사무소 기재란	본인신청확인담당자					（인）								신분증종류								대한민국인지세 １，０００원 중부세무서장 후납승인 제２００２－１호
		읍면동명													발행기관
		신청서기재장소													발행일자

개인신용정보의 제공 및 활용 동의서

KB국민은행 귀중

이 계약과 관련하여 귀행이 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조의 규정에 따라 타인에게 제공 활용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀행이 다음의 신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공×이용자 등에게 제공하여 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관에서 정책자료로서 활용하도록 하는데 동의합니다. 이 동의서는 계약의 갱신 등으로 변경되는 경우에도 유효합니다.

■ 제공할 신용정보의 내용

- 개인식별정보 : 성명,주소,주민등록번호,성별,국적,직업,연락처 등 (본인이 거래하는 비씨카드 회원사간 식별정보의 교환 포함)

-  신용거래정보(본 계약 이전 및 이후의 거래내용 포함) : 카드발급 및 해지, 개인대출 및 채무보증, 한도, 사용금액(현금서비스 포함) 등

- 신용능력정보 : 재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적 등

- 연체정보, 신청서 기재항목의 내용, 기타 신용도의 판단에 필요한 신용정보

주)  채무불이행정보(연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등) 및 신용조회정보(신용조회에 따라 신용정보업자가 신용정보를 제공한 사실 등)는 본 동의와 관계없이 신용정보집중기관*, 신용정보업자**, 신용정보제공․이용자***에게 제공됩니다.

*  전국은행연합회, 여신전문업협회 등  ** (주)한국신용정보, (주)한국신용평가정보, (주) 한국개인신용 등   *** 금융기관(은행, 카드사, 캐피탈 등) 등

※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

2009년      월      일　　　　신청인　　　　　　　　(서명　또는　인)

KB국민은행 귀중

이 계약과 관련하여 귀행이 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제24조의 규정에 따라 타인에게 제공×활용하거나 귀행이 영업목적으로 사용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 아래의 동의사항에 대하여 해당 기관에 정보가 제공×활용되거나 귀행이 금융상품 소개 등의 영업목적으로 사용하는 등 본인이 동의한 목적에 제공×활용하는데 동의합니다. 이 동의서는 계약의 갱신 등으로 변경되는 경우에도 유효합니다.

1. 제휴기관에 다음의 정보를 제공․활용

- 제휴카드별 제휴기관 : 바우처카드(복지부)

-  부가서비스 제공기관 : ㈜한덕개발(서울랜드), ㈜맥스무비, ㈜CJ푸드빌, 대전광역시도시개발공사, 전주시동물원, ㈜이랜드월드,㈜현대오일뱅크, ㈜인천정유, ㈜오지정(아웃백스테이크하우스)

※ 제휴카드의 해당 제휴기관,  신청하신 카드의 상품별 제휴 서비스 및 서비스 업체, 부가서비스 제공기관 등은 인터넷 홈페이지를 통하여 확인하실 수 있으며. 변경시 당행 인터넷 홈페이지 등을 통해 공시합니다.

- 제공․활용 목적 : 제휴 및 부가서비스 제공, 각종 포인트 제공․정산 등 (가맹점과 본인의 신용카드등 거래로 인한 분쟁 발생시 분쟁해결에 필요한 범위내에서 해당가맹점에 정보제공 및 활용 포함)

-  제공․활용 대상 신용정보  : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등),카드거래정보(카드번호, 거래일시, 사용금액 등)

2. 고객에게 다양한 신상품․서비스 제공을 위하여 다음의 정보를 활용

- 활용 대상 신용정보

◦ 개인식별정보(성명, 주민번호, 주소, 전화번호, e메일 등)     ◦ 카드거래정보(카드번호, 거래일시, 사용금액, 포인트 등)

◦ 가입 신청서에 기재한 고객의 직장정보 등

- 활용 목적 : 귀행의 상품․서비스 소개 및 판매, 고객에 대한 사은행사 및 판촉행사, 귀행 내부의 시장조사 및 상품 개발․연구 등

3. 출입국 정보의 활용

공공기관 개인정보보호에관한법률 제10조의 규정에 따라 귀행이 여신금융협회 등에 본인의 식별정보를 제공하고, 법무부 출입국관리국으로부터 여신금융협회를 경유하여 출입국정보를 제공받아 활용

- 제공․활용 목적 : 해외부정사용 방지 등의 목적

- 제공․활용 대상 신용정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등), 출입국정보

4. 업무처리 위탁을 위해 다음의 정보를 위탁업체에 제공

- 제공 대상 신용정보 : 개인식별정보(성명, 주민번호, 주소, 전화번호, e메일 등)

- 위탁업무내용 : 명세서 발송, 기타 우편물 발송, 카드 배송, 인터넷관련 서비스 등 위탁업무 수행에 필요한 최소한의 정보 제공

※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

2009년      월      일　　　　신청인　　　　　　　　(서명　또는　인)

추 가 동 의 서 (바우처카드 발급용)

주식회사 KB국민은행 귀중

본인은 귀 은행으로부터　바우처카드(사회복지서비스이용권) 회원가입신청서(이하 ’회원신청서’)에 의거 바우처카드를 신청함에 있어 다음 사항을 확약하며 이에 추가동의서를 제출합니다.

다            음

1.  본인이 신용카드를 신청하는 경우에도 귀 행이 정하는 결제능력심사기준 및 개인회원자격기준에 따라 신용카드와 체크카드 중 하나를 귀 행이 임의로 지정하여 발급하여도 이의를 제기하지 않겠음.

2. 체크카드를 발급하는 경우 귀 행이 정하는 기준에 따라 직불기능을　중지하여　발급하여도 이의를 제기하지 않겠음.

3.  본인이 기재한 자동이체　계좌번호에도 불구하고 귀 행이 정하는 기준에 따라 본인 명의의 기존 KB카드 결제계좌나 신청서상 기재계좌 또는 결제계좌 미등록으로 임의 지정하여도 이의를 제기하지 않겠음．

4.  사회복지서비스 본인부담금은 서비스별로 지정된 가상계좌에 수납기간내　1회납으로 입금하여야 하며, 납입대상금액에 미달하거나 초과하는  경우， 귀 행이 이의 수납을 거절하여도 이의를 제기하지 않겠음．

5.  전산장애 등 불가항력적인 사유로 정당하지 않은 본인부담금 입금이 발생하는 경우 해당 금액은 귀 행이 별도로 정하는 수납 과잉금 환불  기준에 따라 환급됨에 동의함．

2009년      월      일　　　　신청인　　　　　　　　(서명　또는　인)

바우처카드(신용/체크) 발급 동의서

주식회사 국민은행 귀중

카드발급 신청인    성        명 :

주민등록번호:                                                                         주         소 :

본인은 상기 카드발급신청인의 법정대리인으로서 상기인과 귀 행간의 아래의 행위

내용 및 각 조항을 승인함에 동의합니다.

1. 바우처(신용/체크)카드의 발급 및 동 카드의 사용 행위

2. 바우처(신용/체크)카드 회원약관(아래의 각 호 포함)의 내용

ㅇ 바우처카드발급용 추가동의서

ㅇ IC 카드 또는 전자화폐 겸용카드 신청시 동 상품의 약관

ㅇ CMS 출금이체시 동 CMS출금이체 약관

ㅇ SMS서비스 신청시 SMS서비스 회원약관

3. 개인신용정보의 제공 및 활용에 관한 동의에 관한 내용

4. 기  타 (                                                 )

위 법정대리인   성        명 :          (서명)      신청인과의 관계(   )

주민등록번호 :

주        소 :

성        명 :          (서명)      신청인과의 관계(   )

주민등록번호 :

주        소 :

※ 첨부서류

1. 주민등록등본, 호적등본 등 신청인과의 관계 입증서류 1부(바우처카드발급대상은 제외)

2. 법정대리인 신분증 사본 1부.

【서식 1-3호】

<신청서의 바우처 카드 부분 작성 요령>

1. 필수기재사항은 꼭 기재하여야 합니다.

(카드종류,신청인정보,자택정보,대금결제,신청인 성명/서명 등 모두 필수기재사항입니다.)

* 필수기재사항 제외: 직장 관련정보

2. 신청인이 작성하여야 할 서류는 총 2장이며 앞면 발급신청서에 2회, 뒷면 개인신용정보의 제공·활용동의서에 2회, 추가동의서에 1회 등 5곳의 신청인란에 모두 기명날인하여야 합니다.

(신청인 성명 및 서명은 반드시 신청인 본인이 직접하여야 하며 서명 대신 인장 날인도 가능합니다)

3. 신청인 본인확인을 위한 신분증은 주민등록증(분실확인서 포함), 운전면허증, 여권만 가능합니다. 또한 대리 인이 신청서를 접수하는 경우는 대리인 신분증도 함께 지참하여야 합니다.

(신청서를 접수한 동주민센터 직원은 발급신청서 하단부 '읍면동주민센터기재란'을 작성하고 신분증 사본을 A4용지에 복사하여 별도 첨부해 주시기 바랍니다)

4. 발급신청서 항목별 기재요령입니다.

■ 카드종류 - 신용카드, 체크카드, 바우처전용카드 중 하나에 √ 표시

ㅇ 신용카드: 월 1회 결제일에 청구되며, 바우처 신용카드는 기존 KB신용카드 소지자 중 신용등급에 따라 발급

ㅇ 체크카드: 사용시 마다 즉시 결제가능하며, 국민은행 계좌 필수

ㅇ 체크(바우처 전용)카드: 국민은행 결제 계좌가 없거나 바우처전용카드 사용만 필요로 하는 민원의 경우 발급

■ 자택전화번호와 핸드폰번호 중 1개 이상은 반드시 기재

ㅇ 자택전화의 경우 앞자리가 전국지역번호(DDD), 핸드폰의 경우 앞자리가 (010.011.016.017.019)필수코드로 지정되어 있으며 편의상 000-000-0000으로 기재할 경우 카드발급오류로 카드발급이 불가능하니 유의하여 작성

■ 대금청구지- 일반 신용카드/체크카드 이용대금명세서를 받으실 곳으로 자택/직장/이메일 중 선택하여 표시

ㅇ 신용카드: 자택,직장,이메일을 선택할 수 있으며, 선택한 항목으로 이용대금명세서 발송

ㅇ 체크카드: 체크카드는 별도의 대금청구는 없으며(즉시결제) 이메일 선택시 이용내역명세서를 기재되어있는 이메일로 발송

ㅇ 유의사항: 선택한 항목에 대한 정보기재 필수  ex) 이메일 선택시 이메일 주소 필수기재

■ 카드수령지 - 바우처카드를 받으실 곳으로 자택/직장/읍면동 중 선택하여 표시하며 배송지별 관련배송정보기재(예:자택-보호대상자주소, 직장-직장주소,전화번호, 읍면동-읍면동주소)

※ 거동불편노인, 중증장애인 등 자택 카드수령이 어려운 보호대상자 경우 읍면동주민센타로 카드수령 지정 가능하나 이 경우 반드시 배송지 정보 중  읍면동정보 (읍면동명,담당자명,읍면동주소,전화번호)를 모두 읍면동주민센터의 해당내용으로 상세기재함.

예) 읍면동명: 교1동주민센터, 담당자명:홍길동, 읍면동주소: 서울 종로구 교1동 112,읍면동전화번호:02-1234-5678

■ 문자알림서비스(SMS) - 카드사용시 이용내용을 실시간(즉시)으로 핸드폰 문자 메시지로 알려주는 서비스(핸드폰번호 필수)로 신청/미신청 중 선택하여 표시(서비스 비용 => 체크카드:무료),

■ 대금결제일 - 신용카드 또는 체크카드 이용대금을 결제(납부)하시는 날을 선택하여 기재

ㅇ 신용카드:1~22일 중 택일, 체크카드:5일만 선택가능하며 카드사용 즉시 출금

■ 체크카드명세서 이메일발송 - 체크카드의 이용내역을 받아보시고 싶을 때 선택하며, 발송 방법은 이메일로만 가능(이메일 주소 기재 필수)

■ 바우처사용내역 이메일발송 - 바우처서비스의 이용내역을 받아보시고 싶을 때 선택하며, 발송 방법은 이메일로만 가능(이메일 주소 기재 필수)

■ 결제은행/계좌번호 - 신용카드 또는 체크카드 대금을 납부하실 계좌로 반드시 본인 명의 통장만 가능

ㅇ 체크카드는 국민은행 계좌만 가능하며, 결제계좌 기재란을 비워 두시면 바우처 기능만 이용할수있고, 이경우 추후 국민은행 지점에서 체크카드 결제계좌 등록후 기능(결제)을 추가가능

■ 미성년자 발급동의서 - 미성년자인 경우 별도 KB국민은행 서식의 바우처카드 발급동의서를 법정대리인이(부, 모 포함) 작성 첨부

ㅇ 첨부서류 : 법정대리인 신분증, 주민등록등본/호적등본 등 법정대리인 확인서류

■ 현금카드 기능 - 국민은행계좌를 결제계좌로 하는경우 바우처카드로 해당 계좌의 예금을 인출하는 기능을 함께 이용하시고자 할 때 선택

5. 신청인이 신청서에 기재하신 내용에도 불구하고 최종 발급되는 카드의 종류, 결제일, 결제계좌가 국민은행 별도 기준에 의거 변동될 수 있으니 반드시 카드실물과 함께 우송해드리는 카드정보와 종합안내장의 내용을 확인하여야 합니다

6. 읍면동주민센터 기재란의 대한민국인지세는 KB국민은행에서 납부함.

【서식 1-4호】

사회복지서비스(바우처카드) 신청 안내문

(읍․면․동 비치용)

1. 전자바우처 카드로 시행되어지는 사회복지서비스(노인돌보미, 중증장애인활동보조, 장애아동 재활치료 서비스, 산모신생아도우미, 지역사회서비스혁신사업)는 반드시 국민은행 바우처카드를 발급받으셔야 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 카드가 수령지로 직접 배송되므로 수령을 거부하시거나 폐기하시면 서비스를 받는데 차질이 생깁니다.

2. 바우처카드는 신용, 체크카드로 구분되며 본인의 신용정도에 따라 신청시 요청한 카드유형과 달리 발급될 수 있습니다.

- 단, 미성년자의 경우에는 체크카드 중 바우처전용카드로 발급되어지며,  이 경우 법정대리인이 바우처카드발급동의서 및 개인정보활용동의서를 작성하여야 하나 제휴카드로 부가서비스제공기관에 개인정보는 일체 제공되어지지 않습니다.

3. 바우처카드 중 노인돌보미, 중증장애인활동보조서비스, 장애아동 재활치료 서비스 카드는 사업별 별도 카드를 사용하며 지역사회서비스혁신사업(CSI)의 경우 처음 발급된 카드로 다양한 서비스를 받을 수 있습니다.

- 특히, CSI사업의 경우 사업종료 후에도 또 다른 서비스 신청시 재사용 가능함에 주의하여 카드관리를 철저히 하여 주시기 바랍니다.

4. CSI사업(아동인지, 아동비만, 지역맞춤형서비스포함)은  타시군구로 전출입이 발생할 경우 대상자의 자격은 자동중지되며, 계속해서 서비스를 받고자 하실 때에는 전입 시군구에서 재신청 하셔야 합니다.

- 단, 매월 21일마감이후 재신청시에는 익익월 서비스부터 적용가능합니다.

5. 바우처 카드는 타인에게 대여 또는 양도를 할 수 없습니다.

【서식 2호】

진 단 서					병록번호
					연 번 호
신청인	성 명			주민등록번호
				-
	주 소	(전화)
병 명					발병 연월일
(뇌병변, 지적, 자폐성, 청각, 언어 시각 장애 중 예견되는 장애 유형)					년 월 일
향후 치료에 대한 소견
(언어, 청능, 미술, 음악, 행동․놀이․심리운동, 기타 치료 중 필요한 재활치료에 대한 소견)
위와 같이 진단함.
년 월 일 (서명 또는 인)
병․의원 주소(전화번호) :
병․의원 명 :
의사면허번호: ( )과 전문의 의사성명 :