《서식 1》주민자치대학 수강신청서

사 진 (3×4cm)	제2기『북구주민자치대학』 수강신청서
	신청자 인적사항
주 소	북구 동 번지( 아파트, 동 호)
성 명		주민등록번호
연 락 처	전 화 : 휴대폰 :
직 업	주부, 자영업, 무직, 기타( )
e-mail	※ e-mail 미보유자는 등록 후 반드시 기재바랍니다
상기 본인은 울산광역시 북구에서 운영하는 제2기『북구주민자치대학』의 수강을 위해 신청서를 제출합니다. 2004. 2. . 신청자 : (인) 울산광역시 북구청장 귀하

※ 신청서와 함께 증명사진 2매(3×4cm)를 제출바랍니다.