■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2016.1.27.>
손실보상금 청구서 (응급조치 명령 제 호 관련)
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
청구인	성 명	주민등록번호
주 소
전 화	세대주와의 관계
직 업	학 력
손실내용	손실내용
손실액
손실액 산출기초
「민방위기본법」 제32조제2항에 따라 응급조치로 인한 손실보상금을 청구하니 지급하여주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
응급조치권자 귀하
첨부서류	1. 권리자임을 증명할 수 있는 서류 2. 손실에 관한 증명자료 및 산출기초 자료 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관						처리기관
				읍·면·동						시·군·구(민방위부서)
	신청서				▶	접수						▶	제출
		◀					◀
													▼
							결과통보						검토 및 금액사정
													시·군·구민방위부서
													▼
													결재
													시·군·구(시장·군수·구청장)