수기출입명부 작성에 대한 개인정보 수집‧제공 동의서

개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

(시설명)은 감염병 예방 및 감염 전파를 차단하기 위하여 시설 출입자의 개인정보를 수집‧이용‧제3자 제공합니다.  아래의 내용을 자세히 읽으신 후 수기출입명부에 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용

항 목	수집목적	보유기간
방문날자, 방문시각, 이름, 전화번호	감염병 예방 및 전파의 차단 및 역학조사	4주

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 당 시설물 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
질병관리본부	감염병 예방 및 전파의 차단을 위한 역학조사	방문날자, 방문시각, 이름, 전화번호	역학조사 종료 후 파기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 당 시설물 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인이 별도로 동의를 하여야 합니다.

날짜	방문 시각	개인정보 수집∙ 이용동의	개인정보 제3자 제공동의	이름 (서명 대체)	전화번호	비고