[별지 제1호서식]

노거수			[ ]지정			이의신청서
			[ ]지정해제
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인	성명				생년월일
	주소				전화번호
노거수 [ ]지정 [ ]해제 예정지
수종/수량
[ ]지정 [ ]해제 예정일자
이의신청 수종/수량
이의신청 사유
「울산광역시 보호수 및 노거수 지정ㆍ관리에 관한 조례」 제6조제2항 및 제9조제3항에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
울산광역시장		귀하