〔별지 1〕

장애인활동보조인 지원신청서

일련번호
성 명		주민등록번호					(사진)
연 락 처	자택전화 :		휴대폰 :
	주소 : (우편번호 : )
직 업			특기사항
관련자격여부	□ 사회복지사 □ 유아교육교사 □ 보육교사 □ 초․중등교사 □ 언어치료사 □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 간호사 □ 운전면허 □ 기타 치료사( ) □ 기타 자격( )
관련경력
자원봉사경험	□ 유 □ 무	내용(구체적으로)
활동희망시간	□ 요일 시 ～ 시(시간) □ 언제든지
활동희망영역	□ 활동지원 □ 가사지원 □ 간병지원 □ 외출지원 □ 위탁보호 □ 교육지원 □ 업무보조 □ 문화활동 지원
활동참여경로	□ 인터넷 □ 언론매체 □ 주변권유 □ 기타( )
교육이수여부	□유 □ 무
본인은 장애인 활동보조지원사업에 활동보조인으로 참여를 희망하며 신청서를 제출합니다. 2007년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 날인) (사업기관의 장) 귀중