붙임 1		대한민국 안전대전환 주민점검 신청서 - 오프라인

신 청 인	성 명
	연 락 처
점검대상 시설(물)	명 칭
	위치(주소)
시설점검 요청사항	※ 간략하게 작성 (필요시 사진, 동영상 등 첨부)
위와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 신청자: (서명 / 인)