이 의 신 청 서
신청인	성 명			주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
대리 신청인	성 명		주민등록 번호				신청인과의 관계
	주 소	(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유
위와 같이 코로나19 극복 울산형 긴급재난지원금 지원 결정에 대하여 이의 신청합니다. 2021년 2월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청 경우) 북구청장 귀하