ꊱ 신 청 사 항                                접수번호 :

부 문	UCC동영상 (작품수 : 편)
작품명		크 기	분 픽셀

ꊲ 인 적 사 항

성 명	(한자: )			주민등록 번 호
근무기관 (학 교) 주 소 (전화번호 )			부서명 (학 과)			직급 (학년)
	□□□-□□□ ☎
자택주소 (전화번호)	□□□-□□□ ☎
특기사항 (입상경력 등)		휴대폰 E-mail

ꊳ 유 의 사 항

본인 작품이 아니거나(표절 등) 이미 발표된 작품으로 판명될 경우 입상을 취소함

연락처(특히, 휴대폰 및 E-mail 주소)는 정확히 기재를 하여야 함

공모작품은 반환하지 않으며, 입상작에 대한 저작권은 행정자치부가 소유함

응모날짜를 기준으로 입상작품 및 작품에 사용된 소스(이미지, 사운드 등)가 타인의 저작권을 침해한 경우 또는 제3자에 대한 명예훼손, 초상권 기타 제반 권리를 침해하여 문제가 발생될 경우 본인에게 모든 책임이 있음.

작품 심사결과 수준작이 없을 경우에는 시상하지 않을 수 있음

위에 기록된 내용은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.

2008년    월    일

신청자                (서명)

성북구청장 귀하

[부구청장실/부구청장/배진섭] :공모 작품은 광고물 용역시 반영할 수 있도록 광고물 용역 시행 이전에 UCC 공모를 완료할 수 있도록 공모기간 조정 시행 요망