학교 밖 청소년 건강검진 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
대상자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: )
최종학교명
보호자	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
신청인	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호: )
「청소년복지 지원법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 청소년 건강검진을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
신청(신고)인 제출서류	학업중단청소년임을 증명하는 서류(해당하는 경우만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 여성가족부
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]