적십자- 희망풍차 솔루션 통합 지원 대상자 추천서 및 생활실태조사서 (앞)

대상자 구분
아동․ 청소년	□ 조손	□ 한부모	□ 소년소녀가장		□ 저소득		□ 장애
다문화가족	□ 다문화가족	□ 다문화 한부모가족	□ 장애
노인	□ 독거노인	□ 노부부	□ 이산가족		□ 저소득		□ 장애
북한이주민	□ 북한이주민	□ 북한이주민 한부모가족	□ 장애
수급여부	□ 수급 □ 비수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 저소득
결연여부	□ 결연 □ 비결연			결연 일자

대상자명			성별				생년월일
주 소							가족수
연 락 처	자택( - - ), 핸드폰 ( - - )
대상자 가족사항	성 명	관계		생년월일		건강상태		직업 등 기타사항	개인정보 수집동의
									동의( ), 미동의( )
									동의( ), 미동의( )
									동의( ), 미동의( )
									동의( ), 미동의( )
경제상태	□ 자산총액 : 천원						□ 월평균 수입 : 원
주거상태	□ 자 가 : 천원 □ 전 세 : 천원 □ 월 세 ◦ 보증금 천원 ◦ 월 세 천원						□ 임대 아파트 ◦ 보증금 천원 ◦ 월 세 천원 □ 기 타 :
재산상태	□ 금융재산 : 천원 □ 자동차 보유 有 (배기량 : cc / 차량가액 원) □ 자동차 보유 無 □ 해당사항 없음

희망풍차 솔루션 통합 지원 대상자 추천서 및 생활실태조사서 (뒤)

가정생활 실태조사 (가정환경 / 경제환경/ 주거환경 / 의료문제 등을 상세히 기술)
가정환경
경제환경
주거환경
의료문제
대상자 요구서비스
추천 의견
신청금액		총 원
사진촬영/방송출연 각종 출판물 공개		□ 동의 □ 동의 안함
추천자		소속		성명		연락처
확인자	직 원	소속		직급/성명		연락처
	봉사원	봉사회		성명		연락처
상기 내용과 틀림이 없음을 확인하며 위와 같이 조사하였기에 대상자를 추천합니다. 201 . . . 대한적십자사 울산지사 회장(인)

※ 첨부서류 : (필수)주민등록등본 (필요시)기타증빙(진료소견서,수급증,건강보험료납부증 등)

* 주민등록등본은 과거 주소변동사항, 세대원의 전입일/변동일 사유, 세대구성사유,                 교부대상자외 다른 세대원의 주민등록번호 뒷자리를 제외하고 제출

〔 개인정보(민감정보 포함) 수집∙이용 동의서 〕

○ 개인정보 수집∙이용 및 제공목적 : 사회복지서비스 전달 및 통계

○ 수집하는 개인정보 항목

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족사항, 생활환경, 필요로 하는

서비스 및 물품, 생활실태

○ 개인정보 보유기간 : 결연 및 지원 종료 시까지

- 정보보유 사유 : 사회복지 서비스 전달, 통계 등

○ 대한적십자사는 사회복지서비스를 전달하기 위하여 개인정보를 수집하고

있고, 개인정보의 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 동의하지 않을

경우 등록이 불가합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 민감정보(건강상태) 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

20   년    월    일

(본인) 성명           (인)

초상권 사용 동의서

(사진촬영 ․ 방송제작 및 배포 판권 소유 등)

본인은 촬영된 사진 및 영상을 공공목적으로 사용할 권리를 대한적십자사에게

허가함을 확인합니다.

■ 성    명 :

■ 생년월일 :

■ 주    소 :

■ 연 락 처 :

※ 미성년자 인 경우에는 보호자인 부모가 아래 모든 내용에 대해 동의함

이에 따라 본인(갑)은 대한적십자사(을)에게 어떤 매체(인터넷, 신문, 잡지,

방송, 기타 매체 등)에 글, 그림 또는 전체나 일부로 사용되는 등과 같은, 사용 및

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본인(갑)은 또한 이 사진(들)의 판권 및 소유권을 주장하지 않는다는 점에 대해

동의하며, 상기 조항에 의거, 모든 소유권 및 저작 및 판권 등이 대한적십자사(을)에게

있음을 인정합니다.

또한 본인(갑)은 인화된 상태의 사진 또는 네가티브, 포지티브, 기타 디지털 지상

매체 등에 대해서도 대한적십자사(을)에 귀속될 수 있다는 점에 대해서도 동의합니다.

본인(갑)은 위의 내용에 따라 추후 초상권과 관련하여 대한적십자사(을)를 상대로

일체의 소송을 제기하지 않을 것이며 이에 대해서도 동의합니다.

201 년  월  일

동 의 인 :          (인)