시장형사업단 참여신청서(참여노인용)

					접수번호
성 명				전화번호	자택
					휴대폰
주민등록번호		(만 세)
					가족연락처
주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성 형태 (주민등록등본 확인)	□ 독신 □ 가족동거(노부모, 손자녀, 장애인 등 경제무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타 * 경제무능력자 범위 (주민등록등본상 세대를 같이 하는 경우에만 해당) ①(노부모) 참여신청자가 직계존속과 세대를 같이하는 경우 ②(손자녀) 참여신청자가 18세 미만의 직계비속과 세대를 같이하는 경우 ③(장애인) 참여신청자가 근로능력이 없는 장애인 직계존비속과 세대를 같이하는 경우
동 거 가 족 (주민등록등본 확인)	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )
노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력	□ 금년도 신규참여 □ 2015년 □ 2014년 □ 2013년 □ 2012년 □ 2011년
참여희망사업명	①		②			③
희망근무형태	□ 주5일 □ 주3～4일 □ 주3일 미만 / □ 상용직 □ 계약(임시)직 □ 시간제
희망보수	월 만원
건 강 보 험 직장가입자 해 당 유 무	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
기초생활수급권자 해당유무	□ 해당 □ 비해당 (의료급여 수급권자 2종 포함)
장 기 요 양 등급판정여부	□ 유 □ 무

외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득년도
위와 같이 시장형사업단 노인 일자리에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명) (사업수행기관장) 귀하
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서 (참여자용)

1. 참여자 인적사항

본인	성 명		주민번호
	주 소

2. 개인정보 수집･이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주민등록번호, 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재), 기초생활수급자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 기초연금수급여부, 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 상담 종합의견, 계좌정보, 노노케어 서비스 수혜여부
개인정보의 수집 및 이용목적	제공 정보는 노인 일자리 및 사회활동 지원사업의 참여를 위한 참여자 선발절차, 관리 및 사업운영지원, 범죄경력조회(성범죄경력조회), 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인･범죄(성범죄)경력 조회에 이용：성명, 주민등록번호 ② 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용：학력, 세대구성 형태, 동거가족, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재), 기초연금수급여부 및 소득인정액 등 ③ 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용：성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, 가족연락처 ④ 참여 적격여부 확인：주민등록번호, 기초생활수급자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초연금 수급여부, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 서비스 수혜여부, 타 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여여부 ⑤ 참여자 관리 및 국가 예산 지원 정보：성명, 주민번호, 사업정보, 계좌정보, 활동수당 ⑥ 노인 일자리 및 사회활동 지원사업에 관한 조사･연구：성명, 주민번호, 사업참여 정보, 학력, 세대구성
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보 보유기간은 개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지 입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류의 관련 문서는 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 고유식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리, 국가 재정지원 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 및 조사의 수행
고유식별정보의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

4. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목	기초생활수급자 여부, 기초연금수급 여부, 소득인정액, 건강 상태, 성범죄경력, 장기요양보험수급여부, 최종학력, 경제정도
민감정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행
민감정보의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

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5. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	노인복지법 등 법률상 근거가 있는 경우에 한해 제공된 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 고용노동부 장관(한국고용정보원장), 행정자치부장관(행정정보공동이용망),사회보장정보원장, 국민건강보험공단이사장, 건강보험심사평가원장, 근로복지공단이사장, 국세청장, 국회, 감사원, 사업 수탁기관, 민간보험수탁회사, 연구용역기관(업체)
제공하는 개인정보	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주민등록번호, 주소, 학력사항, 세대 구성형태, 동거가족, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력, 기초생활수급자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 기초연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 상담 종합의견, 계좌정보
제공받는 자의 개인정보 이용목적	노인 일자리 및 사회활동 지원사업의 선발 및 운영 정보 등 관련 연구 수행 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 사회보장정보시스템(행복 e음), 국민건강보험공단, 고용노동부, 한국고용정보원, 국세청, 연구용역기관(업체) 등에 활용될 수 있습니다.
제공받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 후 20년 또는 목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2016.        .        .

본   인：                  (서명)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장), 특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사, 장･군수･구청장 귀하

※  개인정보의 수집･이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.