업소명

○○부대찌개

대표자

홍길동

연락처

전화 :  043-719-0000

휴대폰 : 010-000-0000

업소 소재지

충북 청주시 청원군 오송생명2로 187

규모

‣면 적:  (       180)㎡         ‣종업원수 :  총(        7)명

‣좌석수: (        30)개         ‣연매출액 :    (    3,000)백만원

음식 유형

□한식 □중식 □일식 □양식 □기타(               )

시판 메뉴 수

총 (          15 )개   * 메뉴판 첨부(사진으로 대체 가능)

주 취급 음식

부대찌개

나트륨 줄이기

실천 메뉴

부대찌개, 해물부대찌개, 김치부대찌개

타 기관 지정

□으뜸 □모범 □관광 □맛집 □기타(               )

* 지정증 사본 첨부

첨부서류

1. 신청서

2. 사업자등록증, 매출확인 관련 서류 1부

3. 기타 첨부자료(메뉴판, 모범음식점 등)

나트륨 줄이기 실천 음식점 지정 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청인 :           (서명 또는 인)

○○특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하

나트륨 줄이기 실천 음식점 지정 신청서

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]