[별지 제12호서식] <개정 2010.6.30>					(앞쪽)
특정공사 변경신고서							처리기간
							4일
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)		③생년월일
	④주소	(전화번호: )
⑤공사명칭
⑥공사장소재지		(전화번호: )
⑦변경사항		변경전		변경후
「소음ㆍ진동관리법」제22조제2항 및 같은법 시행규칙 제21조제5항 따라 특정공사를 변경하기 위하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하
구비서류								수수료
1. 변경 내용을 증명하는 서류								없음
2. 특정공사 사전신고증명서 3. 그 밖의 변경에 따른 소음ㆍ진동 저감대책
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관(담당부서)
				특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (소음ㆍ진동업무 담당부서)
	신고					▶	접수
								(민원실)
							▼
							검토
							▼
	통보	◀					결재