2007년도 심장병 무료시술 계획 (하반기)

심장병으로 고통 받는 의료소외계층 및 저소득 시민에게 무료 심장병시술로 희망과 용기를 북돋워 줌으로서 새 삶을 영위하게 하여 주민 건강증진 도모

가. 2007년도 하반기 심장병 무료시술 개요

○ 접수기간 : 2007. 7. 18 ~ 2007. 8. 24까지

○ 대 상 자 : 기초생활보장대상자(의료급여수급자) 및 저소득 시민

○ 후원단체 : 구세군 대한본영,

○ 시술기관 : 국립의료원

○ 접수방법 : 대상자 보건소 접수 ⇒ 동에 재산조사 요청 ⇒ 동 조사 후 추천

⇒ 보건소별 추천자 취합 ⇒ 시에 제출

○ 추    천 : 시 ⇒ 총 대상자 심의 선정․추천 ⇒ 국립의료원(흉부외과⇒실사)

나. 시술대상자 접수시 구비서류

○ 진단서 1부

○ 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부

○ 주민등록등본 1부

○ 재산세 비과세 증명서 1부

○ 전․월세 증명서 1부

○ 읍․면․동장 추천서 1부

○ 진료의뢰서(의료급여인 경우) 1부

다. 시술 결과

○ 국립의료원에서 실사 후 정밀검진 및 시술 후 시로 통보 해옴 ⇒ 보건소통보

라. 문의처

○ 시 및 5개 보건소 : 시 229-3541, 중구 211-4000, 남구 271-2545

동구 230-9554, 북구 289-3450, 울주군 229-7556

○ 국립의료원 흉부외과(TEL 02-2260-7177~8, FAX 02-2273-7508)

○ 구세군대한본영(TEL 02-739-5141, FAX 720-9074)

심장병 무료시술 신청서

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※ 접수번호
환자 인적 사항	성 명					성별		남, 여		주민등록번호
	현주소
구비서류											연락처
1) 진 단 서 1부. 2) 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부. 3) 주민등록등본 1부. 4) 재산세 비과세 증명서 1부. 5) 월세 또는 전세 증명서 1부. 6) 읍․면․동장 추천서 1부. ※ 의료급여 환자인 경우 2차병원 진료의뢰서 1부.
위와 같이 심장병 무료시술을 받고자 신청을 합니다. 2007. . . 신청인 성명 : (날인 또는 서명) (환자와의 관계 : ) 귀하
심장병 무료시술 접수증
※ 접수번호
환자인적 사항		성 명			성별		남, 여		주민등록번호
		현주소
귀하의 심장병 무료시술 신청서가 접수되었습니다. 2007. . . 국 립 의 료 원 장

2007년 심장병 시술지원 대상자 추천서

환자성명		주민번호		질 환 명
주 소				전화번호
의료보장	․ 건강보험 □국민 ․ 의료급여 □1종 □2종 □한시적1종 □한시적2종

응답자명		환자와의관계		전화번호	( ) -	- -

․ 담당자 및 조사자 의견

위 수술대상자에 관한 조사자의 의견과 수술대상자 생활실태조사서 상의 모든 조사내용은 사실과 같음을 확인하며, 위 대상자를 심장병 시술지원 대상자로 추천합니다.

2007년      월     일

신청기관명

조 사 자 : 직급                성명              (인)

확 인 자 : 직급                성명              (인)

전화번호

첨부 : 수술대상자 생활실태조사서 1부.

(첨부)

수술대상자 생활실태 조사서

1. 인적사항

환자성명	(만 세)	주민번호	-	보호자명
주 소				연 락 처
학생인경우	학교 학년 반(전공)
의료보장	․ 건강보험 □국민 ․ 의료급여 □1종 □2종 □한시적1종 □한시적2종

2. 환자병력

질환명
구 분	입원병원명	입원이유(치료종류)	입원기간	진료비소요
입원경력			년 월 일 - 년 월 일	원
			년 월 일 - 년 월 일	원
			년 월 일 - 년 월 일	원
수술여부	( )병원에 년 월 일에 입원하여 월 일에 수술을 받았다(또는 예정이다)

3. 재산현황(모든 소득사항은 상담을 통하여 자세히 기입하여 주십시오)

소득원 성명	직 장 명	직 위	월소득(농업은 연간소득)
자영업인 경우	업종 :	규모 : 평	보증금 원/ 월세 원

1) 주거 및 기타현황(주택의 가격은 반드시 현재의 시가를 기입해 주십시오)

소유형태	방 수	주택가격 및 전세금 또는 월세금
자 가		․ 현시가 : 원	․ 규모 : 대지 ㎡, 건평 ㎡
전․월세,임대APT		․ 보증금 원 / ․ 월세 월 원
무료임대		( )사택, 또는( )집 무료거주(대지 ㎡/ 건평 ㎡)

차량(차종 및 최초차량등록일)	기 타
․ 차종 : ․ 등록일 : . . .

2) 토지보유현황

구 분	논	밭	임야	대지	기타( )
규 모	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
㎡당 공시지가	원	원	원	원	원
지번(면/리/번지)

3) 과세 등 현황(재산세 수납여부를 열람하신 후 기입해 주십시오)

․ 환자가정은 미과세 대상임( )	지방세	․ 재산세( 원) ․ 종합토지세( 원)
․ 지역의료보험료 월( 원)		․ 자동차세( 원)

4. 가족사항

번호	성명	관계	성별	연령	학력	직업	질병 및 장애상태
1
2
3
4
5