[서식 1-4호] 노인사회활동지원 사업 참여신청서(참여노인용)

(지역형) 참여신청서(참여노인용)

(앞면)

					접수번호
사 진	성 명			전화번호	자택
					휴대폰
					가족연락처
	주민등록번호	(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성 형태	□ 독신 □ 가족동거(노부모, 손자녀, 장애인 등 경제무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타
동 거 가 족	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )
노인사회활동지원(구, 노인일자리)사업 참여경력	□ 금년도 신규참여 □ 2014년 □ 2013년 □ 2012년 □ 2011년 □ 2010년
기초생활수급권자 해당유무	□ 해당 □ 비해당 (의료급여 수급권자 2종 포함)
경 제 정 도	□ 매우 좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우 나쁨
주 거 형 태	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 기타
건 강 상 태	□ 매우 건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우 나쁨
참여희망사업	①		②			③
신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
건강보험 직장가입자 해당유무	□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
기초연금 수급 유무	□ 유 (기초연금액 만원) □ 무
장기요양 등급판정여부	□ 유 □ 무

(뒷면)

외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경 력 사 항	직장명	근무기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득년도
□ 수행기관 중복신청 시 자통 탈락되는 부분에 대해 안내를 받았으며, 이 사실에 동의합니다.
위와 같이 노인 사회활동지원 사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다. 2015 년 월 일 신청인 성명 (서명) (사업수행기관장) 귀하
상 담 자 종합의견
년 월 일 상담자 성명 (서명)