【붙임 1】

한부모가족 전세자금 지원신청서

신 청 인	성 명				생년월일
	주 소	울산광역시 북구
주거실태 (해당사항에 기재)	①무료임대	무료임대인과의 관계				기 타
	②보증부월세	보증금		원
		월 세		원
월수입 및 재산	월수입	원			재 산	일반재산		원
						금융재산		원
가족상황	성 명	성별	연 령		직업	세대주와의 관계		비 고
개인정보 수집 및 활용 동의 및 유의사항									동의함	동의 하지않음
○ 개인정보 수집‧이용 목적 : 한부모가족 전세자금 지원대상 선정 심사 시 사실 조사 ○ 개인정보 수집 항목 : 성명, 주소, 생년월일, 주거실태, 월수입, 재산, 가족상황 ○ 보유기간 : 5년 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.									□	□
○ 활용할 개인정보와 동의 요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득‧재산‧주거에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보로서 관련 정보통신망(사회보장정보시스템)을 통해 조회하는 것에 동의합니다.									□	□
○ 목적 외 사용금지 지원 14일 이내 전세자금 사용 증빙서류 제출의무를 인지하였으며, 월세 경감 협의불가, 서류 미제출 또는 목적 외 사용 시 반납하는 것에 동의합니다.									□	□
○ 위의 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 울산 북구청에서 제공하는 전세자금 지원이 제한될 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.									□	□

위와 같이 저소득 한부모가족 전세자금 지원사업을 신청합니다.

2025년      월     일

신청인 성명:              (인)

울산광역시 북구청장 귀하