가정산소치료서비스 건강보험 적용 안내

목적

○ 호흡기장애인 등을 포함한 중증의 만성심폐질환자가 가정에서 산소발생기로 산소치료를 받는 경우 보험급여를 적용하여 가입자 및 피부양자의 경제적 부담을 경감하고 건강보험의 보장성을 강화하기 위함

보험급여 대상 기준

○ 호흡기 장애인 및 만성심폐질환자 중 아래 요건에 해당되는 가입자 또는 피부양자로서 의사에게 산소치료에 필요한 처방전을 발급받은 자

	< 급여대상 기준 >
중증의 만성심폐질환자 중 90일 동안의 적절한 내과적 치료 후 안정된 기간 동안에 별도로 시행된 동맥혈 가스검사 결과, 가) 동맥혈 산소분압이 55mmHg이하이거나, 동맥혈 산소포화도가 88%이하인 경우 나) 동맥혈 산소분압이 56-59mmHg이거나, 동맥혈 산소포화도가 89%인 환자중 적혈구 증가증(헤마토크리트 > 55%)이 있거나, 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종이 있거나, 폐동맥고혈압이 있는 경우

보험적용 시기 및 요양비 지급금액

○ 보험적용 시기 : 2006년 11월 1일부터

○ 가정산소치료서비스 지급금액

- 기준가격 12만원 ～ 최고가격 16만원 중 (요양비 9만6천원/월1회 지급)

서비스가격	12만원	12만원초과～16만원미만	16만원
공단부담금	9만6천원
본인부담금	2만4천원	공단부담금을 제외한 나머지금액	6만4천원

※ 가정산소치료서비스제공업소는 가정산소치료서비스가격 범위안에서 가정산소치료서비스 가격을 공단에 등록신청 하여야 하며, 서비스가격은 업소와 환자간 자율계약에 의해 결정

요양비 지급 신청시 구비서류

요양비 지급청구서(산소치료), 산소치료 처방전 1부, 표준계약서, 세금계산서

: 각 1부

< 서비스 가격별 장비 및 서비스 내용 >

구분	장비기준				서비스 내용
	순도	소음	소비전력	경보기능	정기 방문	직영 영업소
1)요양비고시 별표1 제2호 가목의 규정에서 정한 기준가격(12만원/월)	90%이상	45dB 이하	300W 이하	전원중단, 산소농도, 유량(압력) 중 1가지 이상	분기별 1회 이상	3개이상
2)요양비고시 별표1 제2호 가목의 규정에서 정한 기준가격을 초과하고 최고가격(16만원/월)미만	90%이상	35dB 초과 ~ 45dB 미만	250W 초과 ~ 300W 미만	전원중단, 산소농도, 유량(압력) 중 2가지 이상	2개월마다 1회 이상	4개이상
3)요양비고시 별표1 제2호 나목의 규정에서 정한 최고가격(16만원/월)	90%이상	35dB 이하	250W 이하	전원중단, 산소농도, 유량(압력) 중 3가지 이상	1개월마다 1회 이상	6개이상

가정산소치료서비스 급여 절차

의사 진단(처방전)	→	공단에 등록된 업소와 계약 및 산소발생기 사용	→	공단에 요양비 청구	→	요양비 계좌 입금

가정산소치료서비스 요양비 지급 절차 흐름

※ 자세한 내용은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nic.or.kr)를 참조하시기 바랍니다.

건강보험 장애인보장구 지급절차 개선 안내

○ 장애인보장구 구입을 위한 본인부담을 줄여드렸습니다.

- 종전에는 장애인보장구 구입 방법이 보장구 구입비 전액을 한꺼번에 지불하고 구입한 후 공단부담금을 공단에 청구하여 돌려받는 한 가지 방법 뿐 이었으나,

- 2006년 11월 1일부터는 본인이 부담할 금액만 보장구판매업소에 지불하고 구입하고, 본인부담금을 제외한 공단부담금은 공단이 보장구 제작․판매업자에게 직접 지급하도록 신청하는 방법도 가능토록 하여 본인부담금만 있으면 보장구를 구입할 수 있습니다.

○ 보장구급여비지급청구시 구비서류를 간소화 하였습니다.

- 장애인복지법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 첨부를 폐지

○ 구비서류

- 보장구급여비지급청구서(공단 홈페이지/자료실/서식자료실/요양급여에 게시) 1부

- 보장구 처방전(의사 발행) 1부

- 보장구 검수확인서(의사 발행) 1부

- 세금계산서(보장구 제작․판매자 발행) 1부

※ 수령인이 보장구 제작・판매업자인 경우에는

• 보장구 제작・판매업소의 사업자등록증 사본을 첨부 합니다.

장루 및 요루 용품 건강보험 적용 안내

□ 입원뿐만 아니라 외래진료시에도 보험 적용(’05년 9월부터)

○ 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입할 경우
본인은 일부만 부담하고 나머지는 건강보험공단에서 지원

○ 본인부담비율은 요양기관에 따라 20%～50%임

※ 다만, 등록암환자의 경우 10%만 본인이 부담

○ 보험적용 범위

- 주머니(Bag) : 2개/주, 부착판(Flange) : 1개/주

- 일체형(Bag&Flange) : 2개/주

○ 본인에게 맞는 용품을 구비한 병원을 미리 확인하시고
구입하는 것이 편리함

※ 이러한 정보는 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) ‘공지사항’ 및 건강보험심사평가원 홈페이지에 안내함
다만, 안내된 자료는 ’06.6월까지 건강보험심사평가원에 청구된 품목 기준이므로, 현 시점에서는 요양기관의 사정에 따라 용품의 종류를 달리할 수 있음

□ 현재의 장루 및 요루 용품 보험급여방식은 환자, 요양기관, 수입(제조)업체 모두 개선 건의가 있어 개선을 준비하고 있음

※ 개선 방안은 <붙임> 참조

<붙임>

외래진료시 장루 및 요루 용품 급여절차 개선 방안

1. 장루 및 요루 용품 보험급여 및 절차, 제품 현황 등에 관한 홍보 강화

- 아직 보험혜택을 받지 못하고 의료기기상에서 높은 소비자가격으로 구입하거나, 어느 병원에서 어떤 제품을 구비하고 있는지 정보가 없어 불편한 사례 해소

2. 지역별로 장루 및 요루 용품 취급 의료기관 확보 추진

- 원내에서 장루 및 요루 용품을 취급하는 병․의원에 대해 외래환자에 대해서도 지급할 수 있도록 하여 취급 의료기관 확대 추진

3. 장루 및 요루 용품의 상한금액 직권조정 검토

- 장루 및 요루 용품의 원활한 수급을 위해 용품의 상한금액 인상 검토 중

4. 장루 및 요루 용품 보험인정 범위 확대 검토

- 환자의 의견을 반영하여 보험인정 범위 확대 검토 중

5. 장루 및 요루 용품의 택배서비스 도입 방안 검토

- 요양기관과 업체의 협조로 업체에서 환자에게 직접 용품을 택배서비스하는 방안 도입 검토