【붙임3】

공공근로사업 신청서(표준서식)  (앞면)

접수번호
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2. 3.	외국어1 외국어2	( ) 상, 중, 하 ( ) 상, 중, 하
병역	①필 ②미필 ③면제	복무기간	년 개월
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌( ), 우( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망사업	① ② ③
※ 희망 취업 조건	희 망 직 종	최저희망임금	경 력 사 항 기 재
제1 제2 제3	월 만원 월 만원 월 만원
기타 사항 기술 (본인)
공공근로사업 참여여부	기간 및 참여사업 :
건강보험료 제공동의	※ 신청자 본인이 건강보험증에 등재된 구성원 기준 작성
관계	구분	성명	주민등록번호	서명
	지역( ) 직장( )		-
공공근로사업 대상자 선정을 위해 건강보험료 부과금액 제공에 동의합니다.

※ 희망취업조건은 취업알선에 참고하기 위함이며, 동신청서 제출시 참여자격여부를 심사하기 위해 건강보험료, 연금보험료 및 소득, 재산 관련 자료조회에 동의한 것으로 간주하며 필요시 여타 동의서를 징구할 수 있음

(뒷면)

신청자 확인

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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
0.1ha(동절기 0.5ha)초과 농지 경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 소지자)			해당, 해당없음
장애등급 및 장애정도
기 재 사 항	종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,500cc이상의 중‧대형승용차
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2011.   .    .

○○읍‧면‧동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적수행을 위하여만 사용하여야 함

【붙임4】

금융거래 정보 제공동의서

1. 정보를 제공받을 기관명 : 00 구군 공공근로사업팀

2. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위 : 공공근로 사업 참여 신청일 현재 신청자의 금융거래 중 잔액에 관한 자료

◦ 사용목적

- 금융실명거래및비밀보장에관한법률시행령 제8조 제1항에 의거 정보제공 동의자의 공공근로 사업 신청자격 요건 파악에 필요한 금융자산 자료의 제공

3. 금융거래조회기간 : 2011년 공공근로 사업 신청 시부터 사업종료 일까지

`4. 금융거래 정보 제공 동의자 인적사항

공공근로 신청 일	신청자와의 관계	성명	주민등록번호	동의확인
2011. . .	본인		-	(인)
	배우자

5. 정보제공 금융기관명

○ 한국은행ㆍ한국산업은행ㆍ한국수출입은행ㆍ중소기업은행

○「은행법」에 따른 금융기관 : 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, 국민은행, 외환은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행 등

○ 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행

○ 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

○ 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자ㆍ신탁업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서 대행회사

○ 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

○ 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

○ 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

○ 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

○ 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

○ 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

○ 「새마을금고법」에 따른 금고와 그 연합회

○ 「보험업법」에 따른 보험회사

○ 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

○  그 밖에 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에서 정하는 기관

※ 위 정보제공 금융기관을 대신하여 해당 금융협회 등을 통하여 금융거래정보 제공이 가능합니다.

「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조에 따라 본인의 금융거래에 대한 정보를 제공해 주실 것을 요청하며, 그에 따른 금융거래 정보 등의 제공사실에 대한 명의인 통보를 받지 않는 데 동의합니다.

2011년     월      일

○○구․군 공공근로 사업 추진팀 귀하

※ 참고사항 : ○ 본 동의서는 동의철회서를 제출하기 전까지 유효합니다.

○ 공공근로 사업 추진팀이 정보를 제공받는 금융기관은 5번과 같습니다.

○ 동의 확인: 자필서명(인감 포함) 또는 손도장이 있어야 합니다.