붙임1	소득‧재산기준 제출서류 목록

제출 서류
구분	증빙서류	발급처
필수 제출 서류	① 신청서(우체국공익재단 양식)
	② 진단서
	③ 개인정보 제공 동의서(우체국공익재단 양식)
	④ 수급권자 증명서, 차상위계층 확인서(해당 서류)
	⑤ 소득 및 재산 관련 서류(아래 참조)
	⑥ 주민등록등본 또는 가족관계증명서 (주민번호 뒷자리 미기재)
추가 제출 서류(해당하는 경우 제출)
구분	증빙서류	발급처
추가 제출 서류	① 지방세 세목별 과세증명서(주민등록등본 내 성인별 각 1부)	주민자치센터
	② 소득확인 서류(주민등록등본 내 성인별 각 1부) - 회사원 : 근로소득 원천징수 영수증 - 자영업 및 일용직 : 소득금액증명서	본인이 근무한 회사 또는 홈텍스 (www.hometax.go.kr)
	③ 주택관련서류(주민등록등본 내 성인별 각 1부) - 자가 : 등기부등본 - 전월세(전월세 계약서) - 무상거주(무상거주확인서, 소유주 등기부등본)	구청, 관할 법원등기소 또는 대법원 인터넷등기소 (www.iros.go.kr)
	④ 부채증명서 또는 공증된 공정증서(차용증)	해당 금융기관 및 공증된 사채
	⑤ 자동차등록증(사본)	주민자치센터
	⑥ 건강보험료 납입 증명서	국민건강보험공단
	⑦ 중간 진료비 계산서(현재 입원중인 경우)
	⑧ 부채증명서
	⑨ 기타 증명서(공공 및 민간 지원 결정서, 보험증서 등)

* 직접 방문을 요하는 일부 차상위계층 증빙서류를 제외한 나머지 증빙서류는 민원24(www.minwon.go.kr)와 국민건강보험(http://si4n.nhis.or.kr/) 홈페이지에 접속하여 발급가능

붙임 2	사업관련서식

[서식 1] 저소득 가정 아동 치료비 지원 신청서

1. 일반사항

인적 사항	성명			생년월일	(남, 여)
	진단명			연락처
	주소
	장애여부	□ 장애(장애종류 : 등급 : ) □ 비장애
치료 현황 및 치료비 (요약)	예상입원 기간		(수술일: )
	퇴원 시 예상치료비		총액:			환자 부담액:
	현재까지 중간 치료비		총액:			환자 부담액:

의료보장	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위계층 □ 건강보험
가족 사항	관계		성명	나이	직업(직장명)		월 소득			동거 여부		비고
경제적 사항	가구 전체 월 소득						건강보험료
	정보지원 보조금			(수당, 지원금 명: )
	재산	임차보증금①		만원		전월세보증금( 만원) 기타( 만원)
		자동차②		만원 (보유 차량 수: )		배기량 cc		차량가액 만원			용도: 생계
						배기량 cc		차량가액 만원			용도: 자가용
		부동산③		만원		주택( 만원)			건물( 만원)
						토지( 만원)			기타( 만원)
		금융재산④		만원		예, 적금( 만원)			현금 등( 만원)
		대출금⑤		만원		금융기관( 만원)			금융기관 외( 만원)
		재산 총계		만원		(⓵+⓶+⓷+⓸)-⓹에 해당되는 금액
기타	타 지원금			□ 유 (후원단체명 : / 지원금액 : ) □ 무
	민간보험(사보험)			□ 유 □ 무

2. 의료적 상황

입원 및 치료경위
치료 경과	치료 기간	치료 종류	병원명	의료비	납부 여부
					완납, 미납
					완납, 미납
현재 상태
치료 계획	* 해당 환부(질환)에 대한 의료진의 치료소견 및 계획

3. 지원 필요성 상황

가정환경	* 가족력 및 가정실태 기술
사회・경제적 상황	* 대상자의 심리, 사회적 환경 및 경제적 상황에 대한 기술
희망복지지원단 소견	* 지원대상자에게 나타날 수 있는 긍정적 변화를 중심으로 기술

신청기관명		담당자 이름		직위
e-mail			연락처(직통)

위와 같은 사유로 저소득 가정 아동 치료비 지원을 신청합니다.

년      월      일                           작성자 :          (서명 또는 인)

[서식 2] 개인정보 이용(제공) 동의서

성 명		생년월일	(남, 여)
연락처1(본인)		연락처2( )
주 소

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 우체국공익재단 저소득 가정 아동 치료비 지원사업

2. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

개인정보 수집 및 이용 목적	∙ 저소득 가정 아동 치료비 지원 대상자 선정 및 관리 ∙ 저소득 가정 아동 치료비 지원사업 통계, 연구, 자료집 발간 ∙ 타 기관 및 단체의 치료비 지원내역 확인을 통한 적정성 판단 ∙ 저소득 가정 아동 치료비 치료비 지원사업 활성화를 위한 홍보
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	∙ 개인정보 : 기본정보(성명, 주소, 연락처 등) ∙ 고유 식별정보 : 주민등록번호(외국인등록번호) ∙ 민감 정보 : 건강정보(진단명, 진단기관 등), 소득 및 재산정보 등 ∙ 보호자 개인정보 : 기본정보(성명, 주소, 연락처 등)
개인정보 보유 및 이용기간	∙ 의료비 지원 결정연도로부터 5년

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 저소득 가정 아동 치료비 지원사업에 필요한 항목(지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	개인정보 공개형태
재단 유관기관	사업결과 홍보 및 통계, 연구 등	치료경과, 사진 및 사연 등	의료비 지원 결정연도로부터 5년	방송, 신문, 인터넷, 출판물

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

재단에 등록된 개인 정보는 위의 명시된 목적 외에는 사용되지 않습니다. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

□ 확인함   □ 확인하지 않음

년      월      일                      동의인 :            (서명 또는 인)

우체국공익재단 귀중

[서식 3]  소득 가정 아동 치료비 지원사업 결과보고서

일반 사항

인적 사항	성명			생년월일	(남, 여)
	진단명			연락처
	주소
	장애여부	□ 장애(장애종류 : 등급 : ) □ 비장애
치료 현황 및 치료비 (요약)	입원 기간		(수술일: )
	퇴원 시 치료비		총액:			환자 부담액:

의료적 상황 변화	* 치료 전후, 환부 사진과 전신사진 첨부 (사진은 사진 제공 동의가 있는 경우에만 첨부, 얼굴 등은 모자이크 처리)
심리사회적 변화	* 구체적으로 기술

치료비 지원 결과

신청기관명		작성자 명		직위
e-mail			연락처(직통)

위와 같이 저소득 가정 아동 치료비 지원사업의 결과를 보고합니다.

년      월      일                           작성자 :          (서명 또는 인)