■ 약사법 시행규칙 [별지 제65호서식] <개정 2011.5.6>

[ ]약국

[ ]의약품판매업

[ ]의약품등의 제조업

[ ]위탁제조판매업

[ ]폐업

[ ]휴업

[ ]재개

신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

7일

신고인

성명

생년월일

명칭

전화번호

소재지

신고내용

[  ]약국   [  ]제조소   [  ]영업소   [  ]위탁제조 판매업소

폐업연월일

휴업예정기간

재개연월일

휴업사유

「약사법 시행규칙」 제89조제1항에 따라 위와 같이 약국, 의약품판매업, 의약품등의 제조업 및 위탁제조판매업의 폐업ㆍ휴업ㆍ재개를 신고합니다.

년          월          일장

신고인(담당자)

(서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장

시ㆍ도지사            귀하

시장ㆍ군수ㆍ구청장

첨부서류

1. 등록증ㆍ허가증 또는 신고증

2. 의약품등의 제조업의 폐업인 경우 모든 제조품목의 허가증 및 신고필증

3. 휴업인 경우 휴업 사유서

수수료

없음

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	기안 결재		‣	허가증 뒷면 기재		‣	통 보

신고인

지방식품의약품안전청,

시ㆍ도,  시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]