■ 약사법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2011.5.6>

약국개설 등록신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

면허번호

등록기준지

신청

내용

[  ] 신규등록           [  ] 개설자 변경

약국

명칭

전화번호

영업면적

소재지

결격사유

「약사법 시행규칙」 제76조제1항에 따른 개설등록의 취소사실 유무

[  ] 있음

[  ] 없음

약사에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무

[  ] 있음

[  ] 없음

「약사법 시행규칙」 제7조에 따라 위와 같이 약국개설 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하

첨부서류

사진(3cm×4cm) 2장

수수료

10,000원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사		‣	기안ㆍ결재		‣	등록증 작성		‣	등록증 발급

신청인

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]