[별지 제10호 서식]

특정공사 사전신고서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

4일

신고인

상호(사업장 명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소

(전화번호:                         )

공사장

공사명칭

소재지

신고

명세

공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류

공사규모

공사에 사용되는 기계ㆍ장비의 종류, 형식 및 대수

공사실시기간

년    월    일 ∼     년    월    일(    일간)

작업개시

작업종료

실제작업일수

시

시

일간

특정장비를 사용하는 기간

년    월    일 ∼     년    월    일(    일간)

작업개시

작업종료

실제작업일수

시

시

일간

발주자

(법인의 경우 대표자)

성명(명칭)

주소

현장 책임자

성명

(전화번호:                         )

「소음ㆍ진동관리법」제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 특정공사를 실시하기 위하여 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

울산광역시 북구청장  귀하

첨부서류

1. 특정공사의 개요(공사목적 및 공사일정표 포함)

2. 공사장 위치도(공사장의 주변 주택 등 피해 대상 표시)

3. 방음ㆍ방진시설의 설치명세 및 도면

4. 그 밖의 소음ㆍ진동 저감대책

수수료

없  음

처리절차

신 고	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증명서 발 급

신고인

처리기관

처리기관

처리기관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]