한집 한그루 나무심기 지원 신청서
1. 신 청 인 (대 표 자)	성명
	생년월일
	주소
	연락처
2. 위 치
3. 신청내용	에메랄드 그린 (1주)	스카이로켓 향나무 (1주)		공작단풍 (1주)	셀릭스 (1주)	수국 (3주)

붙임 1. 위치도 및 현장사진 1부

2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

3. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부

4. 단체용 신청명부 1부 (해당자에 한함)

울산광역시 북구청장 귀하

접수자 :

접수일시 :

위치도

현장사진

개인정보 수집 및 이용 동의서

(            )는 울산광역시 북구 ‘한 집, 한 그루 나무심기, 주택가 나무관리 전담반 운영’ 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 울산광역시 북구 ‘한 집, 한 그루 나무심기, 주택가 나무관리 전담반 운영’

2. 개인정보 수집항목

- 수 집 항 목 : 성명, 주소, 연락처, 생년월일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 운영기간에만 운영

- 신청서류 등 보관기간 : 운영 종료 후 바로 폐기

- 보관기간 이후 폐기(개인정보보호법)

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을

경우 접수 및 지원 제한 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

- 개인정보는 수목지원 및 나무관리 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?      □ 동의함    □ 동의하지 않음

2023년   월     일

성명 :             (서명)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 울산광역시 북구청

2. 이용사무(이용목적) : 한 집, 한 그루 나무심기, 주택가 나무관리 전담반 운영 관련 북구민 확인용

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록(초)등본 열람

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필요시 기재사항)

■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다

2023년   월   일

대상자 본인           성    명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :